Genel Bilgi

KANSER CERRAHİSİ

KANSERİN TABİATI

Yaşayan organizma doğumundan ölümüne kadar devamlı bir değişim içindedir, büyür ve dejenere olur, yaralanmaya maruz kalır ve zararı tamir eder, çoğalır, alınan gıdaları değişik enerji biçimlerine çevirir, kendisini etrafına uydurur veya bu uyumda başarısız olur. İnsanda bütün bu aktivite, ölümü ve her gün milyonlarca hücrenin yerine yenilerinin yapılmasını kapsar.

Kontrollü ve koordine büyümenin en güzel örneği, fertilize ovumun yetişkin insan olarak bilinen hücreler ve bölümler kompleksi haline dönüşmesidir. Normal hücreler çoğalırlar, ihtisaslaşmış ayrı tipler olarak değişirler ve organize, bütünleşmiş doku ve sistem birimleri haline gelirler. Ancak kanser hücreleri, düzenleme veya uygun bir farklılaşma olmadan, normal hücreler için planlanmış sınırların ötesinde çoğalmaya devam ederler.

Esas hayret edilmesi gereken nokta, insanın kansere neden maruz kaldığı değil, kanserin insanda neden daha sık görülmediğidir. İnsan vücudunun mucizelerinden biri, deri insizyonlarının tamirini, kınlan kemiklerin iyileşmesini ve kaybedilen kanın yerine konmasını yöneten kontrol işlemidir. Bütün bu karışık rejenerasyon işlemleri, harabiyet veya kayıp düzeltildiği zaman durur. Henüz tam olarak anlaşılamamış olan çeşitli sebeplerden dolayı, uyarılar (kimyasal, fiziksel, viral, vb.) bu normal çoğalma hadisesini başlatır ve kontrol mekanizması üzerinde hakimiyet kurarak kanser için karakteristik olan hücrelerin delice büyümesi olayı ile sonuçlanır.

Kanser hücrelerinin değişik tipleri, bunların çoğalıcı ve işgal edici güçlerini artıran veya durduran değişik faktörler ve gelişmelerini etkileyen hazırlayıcı faktörler ve dış etkiler hakkında oldukça önemli miktarda bilgi elde edilmiştir. Bütün kanser tipleri için ortak olan özellik, kontrol edilmediği zaman normal dokuyu işgal edecek ve ölüme neden olacak hasta hücrelerin çoğalması olayıdır. Birçok bilgiyi tek bir kelimeye sığdıran bütün teknik terimlerde olduğu gibi organizmada gelişen yeni büyümelere (neoplazm) “tümör” ismi verilmiştir.

Tümörler, selim ve habis olmak üzere iki ana grupta toplanmışlardır. Selim tümör genellikle etrafındaki normal dokuyu işgal etmez, eğer ederse bu işgal sınırlıdır. Genellikle, fibröz dokudan oluşan, sınırlan belli bir kapsül içinde bulunur. Habis tümör sadece çevre dokuyu işgal etmekle kalmaz, aynı zamanda vücudun diğer bölgelerine metastazlar (ikincil büyümeler) yapar. Metastazlar genellikle ilk büyümenin hücresel yapısını taklit ederler ve böylece patologun ilk büyümenin yerini tayin etmesine olanak sağlarlar. Örneğin tiroid karsinomunun kemik metastazları sadece orijinal dokunun benzer mikroskobik yapısını ihtiva etmekle kalmaz, aynı zamanda tiroid hormonu da meydana getirirler.

Kanser belli başlı iki tipte olan bahis neoplazmdır: epitelyal dokudan kaynaklanan karsinomlar ve bağ dokusundan kaynaklanan sarkomlar.

Kanserin tabiatı hakkında daha fazla öğrenmek için yoğun araştırmalar yürütülmektedir. Bugün kanser araştırmalarının belli başlı amaçları şunlardır;

Habis hücre büyümesini başlatan hücresel tetik mekanizmalarının ortaya çıkarılması;
Kanserin yayılması, yani metastazları kontrol için metotlar;
Özel olarak kanser hücrelerini öldüren veya büyümelerini durduran kimyasal maddelerin bulunması;
Kansere karşı etkili olabilen bağışıklık (immün) savunma mekanizmalarının anlaşılması;
İnsanlarda bazı kanser türlerinde virüslerin rolü olup olmadığının öğrenilmesi.

Hücresel Çalışmalar
Bir araştırma sahası, hücrenin en küçük bölümleri ve hücrenin yapısını değiştirebilecek etkenler ile ilgilidir. Kromozomdaki (hücre çekirdeğinin, genetik olarak gelişme ve çoğalmayı kararlaştıran kısmı) ve asıl hücre elemanları olan nükleik asitlerdeki (desoxyribonucleic asit-DNA ve ribonucleic asit-RNA olarak bilinen) değişikliklere karşı gittikçe artan bir ilgi mevcuttur.

Normal bir hücrenin kanserleşme olayına değişim (transformasyon) adı verilir. Kanser, organizmanın herhangi bir yerindeki normal hücrelerin günün birinde bilinmeyen bazı etkenlerin (bu etkenler kimyasal, fiziksel, mekanik, genetik olabilir) etkisiyle amaçsız, kontrolsüz ve anarşik bir biçimde çoğalması neticesi yeni bir oluşum olarak ortaya çıkmaktadır. Bilindiği gibi canlı organizmayı yapan önemli moleküller lipid, karbonhidrat, protein ve nükleik asitlerdir. Bunlardan karbonhidratlar ve lipidler yapı görevi yapar ve enerji üreten maddeler olup, aslında pasif durumda olan moleküllerdir. Protein ve nükleik asitler hücre metabolizmasını ve yönetimini idare eden aktif maddelerdir. Hücre çekirdeğindeki DNA enzim sentezi yoluyla tüm hücre faaliyetini yönlendirdiğinden, kanserleşmeye sebep olan bozukluğun burada aranması gerektiği ileri sürülmektedir. Bu olayın mekanizmasına inen çalışmalar 1979 senesinden sonra DNA teknolojisinin uygulanması ile gerçekleştirilmiştir. Deney hayvanlarında bu çalışmaları kısaca özetleyecek olursak;

Normal bir hücreye, başka bir normal hücrenin DNA’sı aktarıldığında hiçbir değişiklik olmadığı görülmüştür. Fakat kanser hücresinin DNA’sı, normal hücreye implante edildiğinde, normal hücrenin kanser hücresi haline dönüştüğü gözlenmiştir. Bu çalışmada kanserli hücrenin DNA’sının tümü kullanılmıştır. İmplante edilen DNA’nın tümünün mü yoksa belli bir kısmının mı bu kanserleşmeye neden olduğu sorusu ortaya çıkmıştır. Bunu gerçekleştirmek için de deneysel çalışmalara devam edilmiş, kanserli hücrenin DNA’sı çeşitli yöntemlerle parçalara ayrılmış ve bu parçaların her biri ayrı ayrı normal hücrelere implante edilmiştir.

Burada, normal hücrenin yalnız birinde kanserleşme olayı gözlenmiştir. Buna göre DNA’nın tek bir gen olabilecek parçası, kanserleşme olayına neden olmuştur. Bu DNA parçasının tek bir gen olduğunun anlaşılması üzerine, bu kanser yapıcı gene, kanser geni anlamına gelen ONKOGEN adı verilmiştir. Bu onkogenin kaynağının ne olduğu konusunda iki tez öne sürülmüştür.

Onkogenin hücreye dışardan giren yabancı bir gen olabileceği veya
Normal hücrede bulunan genlerden birinin değişikliğe uğraması sonucu oluşabileceği belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda, bu onkogenin normal hücrenin DNA’sında bulunan bir gene son derece benzediği ortaya çıkmış ve normal hücredeki bu gene protoonkogen adı verilmiştir.

Yine deneysel çalışmalardan alman neticelere göre, hücre çekirdeğindeki DNA sisteminde bulunan protoonkogenler, bazı etkenlerin tesiriyle, onkogene değişmekte ve bu onkogenler de kanser oluşumunda önemli rol oynamaktadır.

Virüsler
Kanserin birçok muhtemel sebebi olduğu gibi, üzerinde yoğun araştırmalar yürütülen büyük bir saha da virüsler konusudur. Geçmişte virüsler, deneysel hayvan tümörlerinden izole edilebilmişlerdir. Bu tip tümörlere örnek olarak Rous tavuk sarkomu ve kurbağalarda oluşan böbrek kanseri yenilebilir.

İnsanda tümör oluşturan 3 DNA virüsü bilinmektedir:

Epstein Barr virüsü BURKİTT lenfoması
Hepatitis B virüs (HBV) antijeni. Bu antijeni kronik olarak taşıyanlarda karaciğer kanseri (hepatoma) gelişebilmektedir.
Herpes simpleks virüs tip 2 (HSV-2) ise serviks kanseri oluşumu ile ilgili bulunmuştur.

İnsan sütünde virulasyon oluşumlan izole edilmiş, bunların deney hayvanlarına verilmesi ile kanser oluşturulmuş ise de insanlarda aynı virüslerle kanser oluşumu gösterilememiştir.

Ancak, her ne kadar virüs ve kanser çalışmaları bazı ön neticeler getiriyor gibi gözükmekte ise de, kanser epidemiyolojisinde virüslerin yeri hala tartışmalıdır. Virüsler ve kanser hakkındaki yayınlardan dolayı birçok kimse, kanserin bulaşıcı olduğu gibi yanlış bir kanaate sahiptirler. Hastalarla uzun süreli olarak fiziksel ilişki içinde bulunan doktorlar, hemşireler ve diğer kimselerde hastalığın bulaşması ile ilgili hiçbir yakaya henüz rastlanmamıştır.

İmmünoloji
Bir kanser hücresinin, cerrahi olarak çıkarılmadıkça veya diğer tedavi yöntemleri ile öldürülmedikçe, sınırsız ve diğer faktörlerden etkilenmeden büyüyeceği fikri, kanser araştırmalarında yavaş yavaş yerini hasta-tümör ilişkileri kavramına bırakmaktadır.

Öncelikle bazı kanserlerin hormona bağımlı oldukları ortaya çıkmıştır. Ayrıca, bazı nadir durumlarda, hasta direncinin mevcut olması ve kanseri bazen kendi başına yenebilecek kadar kuvvetli olması şartıyla, kanserlerin tedavi görmeden de iyileştikleri gözlenmiştir. Primer tümör çıkarıldığı zaman, vücutta bırakılan metastazların küçüldükleri ve hatta kayboldukları bildirilmiştir. Bunların geçici küçülmeleri büyük bir ihtimalle, primer tümör çıkarıldığı için immün sistemin sekonder (ikincil) büyümelerle baş edebilme kapasitesinin artışına bağlıdır. Daha sonraları, doktorların klinik izlenimlerinde, şiddetli virüs veya bakteriyel enfeksiyon geçiren kanserli hastalarda belirli bir iyileşme veya tam şifa meydana geldiği görüldü. Bu da işgalci organizmalara immün sistemin verdiği cevabın (veya belki de organizmaların kendilerinin), hastanın kansere karşı direncini kuvvetlendirdiğine işaret etmektedir. Ayrıca, ilerlemiş bir kanser hastasının kanında dolaşan kanser hücrelerinin miktarının yüzlerce metastaz odaklan meydana getirmesi gerekmektedir. Halbuki araştırıcılar bunun nadiren olduğunu tespit etmişlerdir. Bu da hastanın kendi sisteminin sekonder büyümeleri kontrol için çalıştığını göstermektedir.

Böylece, kanserdeki bir iç mekanizmanın, bir antikor-antijen reaksiyonu yoluyla vücudun bu hastalığa bir işgalci organizma muamelesi yapmasını sağlaması esas alınarak, bilim adamları vücudun kansere cevabını başlatma ve kuvvetlendirmenin yollan üzerinde çalışmaktadırlar. İlaveten, belirli bölgelerin kanserleri için muhtemel çeşitli antijen testleri üzerinde çalışmalar yapan immünoloji uzmanları kesin tanı koydurucu testleri araştırmaktadırlar.

İmmünolojideki gelişmelerin, kanser immünolojisine de yansıması sonucunda, kanser immünolojisinin içeriği genişlemiş, konular ayrılmaya başlamıştır. Genel olarak kanser immünolojisi aşağıdaki konulan kapsamaktadır.

İmmün genetik: Kanser hücrelerinin yüzey antijenlerini kodlayan genlerin tanımlanması ve kansere karşı direncin veya yakınlığın genetik belirleyicileri.
İmmün viroloji: Onkojenik virüslerin yapısal özelliklerinin serolojik yöntemle analizi, onkojenik virüslere veya virüsle değişen hücrelere karşı immün tepki
İmmün Kimya: Kansere özgün antijenlerin belirlenmesi, izolasyonu ve kimyasal yapısı.
İmmün Biyoloji: Kansere karşı hücresel ve hümoral immün tepkilerin belirlenmesi, immün yetersizlik ve kansere yatkınlık.
İmmün tanı ve immün tedavi: Kanser tamsında, tedavisinde, önlenmesinde kanser antigenleri ve bu antijenlere karşı monoklonal antikorların, T hücre klonlarının, lenfokin ve monokinlerin kullanılması.
İmmün önleme: İmmün modülatörler ile tedavi ve önleme.

KANSERİN EPİDEMİYOLOJİSİ

Kanser bir büyümedir ve büyüme de hayatın belli başlı bir parçası olduğuna göre kanserin bütün canlılarda bulunması beklenir. Gerçek olan da budur. Kanser bitki ve hayvan yaşamlarının bütün evrelerinde gelişir. En azından, bilinen tarihin başından beri mevcuttur ve nerede yaşadıklarına, hangi ırktan, renkten, kültürel ve ekonomik seviyeden olduklarına bakmadan istisnasız bütün insanları etkiler.

Dağılım
Kanserlerin dağılımındaki birçok ilginç farklılıklar iyice anlaşılabilmiştir ancak başka birçokları için açıklamalar henüz birer muammadır. Örneğin araştırıcılar, akciğer kanserinin, nüfusun büyük bir kısmının sigara kullandığı ülkelerde daha sık görüldüğünü saptamış olmalarına karşılık karaciğerin primer kanserinin niçin Endonezya ve Asya ve Afrika’nın bazı bölgelerinde daha sık olup diğer bölgelerde daha az görüldüğünü tam olarak açıklayamamışlardır. Mide kanseri İzlanda, Finlandiya, Şili, Almanya, Avusturya ve Japonya’da, Amerika Birleşik Devletlerinde olduğundan daha sıktır. Meme kanseri ABD ve Batı Avrupa’da Japonya’da görüldüğünden çok daha sık görülmektedir. Fakat rahim kanseri oranı Avusturya, Danimarka ve Almanya’da, Avustralya, İzlanda ve İsrail’e oranla daha yüksektir.

Pankreas kanseri ABD’nin beyaz olmayan nüfusunda özellikle artış göstermektedir fakat her iki cinste ve bütün ırklarda ayrıca belirli bir artış gözlenmektedir. Ağız içi kanseri Fransa’da erkekler arasında yüksek kadınlar arasında ise düşük bir oran göstermektedir. Norveç ve İsveç erkeklerinde yüksek bir oranda prostat kanseri mevcuttur.

Nüfuslar arasındaki genetik değişiklikler bu uluslararası farklara neden olabilir. Ancak bunların, büyük farkların tek nedeni olduğu pek akla yakın değildir. Bir ülkeden diğerine göçler, kanserin görülüş şekilleri üzerinde büyük değişikliklere yol açar. Göçmenler yeni ülkelerinde sık görülen kanser tiplerine daha fazla yakalanmaya eğilimlidirler.

Ülkeler içinde de kanser dağılımı bakımından farklılıklar vardır. Bu da çevresel faktörlerin varlığına işaret eder. Sosyoekonomik sınıflar içinde farklılıklar görülür: mide, akciğer ve rahim boynu (serviks) kanserleri sosyo-ekonomik gücü düşük olan işçiler arasında daha yaygın olarak görülmektedir. Halbuki daha yüksek ekonomik sınıflar içinde meme kanseri ve Hodgkin hastalığı daha sıktır.

Hiçbir yaş grubunun kanserden tamamen muaf olmamasına karşılık ölüm oranı yaşlılıkla beraber büyük bir artış gösterir ve bazı araştırıcılar bir insanın yeteri kadar yaşadığı zaman, eninde sonunda kansere yakalanacağı görüşünü savunmaktadırlar. Örneğin 10 yaşın altındaki kız çocuklarında kanserden ölüm oranı 100.000’de 10’un altındadır. 40 yaşında hemen hemen 100.000’de 100 iken, 85 yaşında bu oran 100.000’de 1000’in üzerindedir.

Tablo 1’de yaş gruplarına göre en sık görülen kanser tipleri görülmektedir.

0-10 Lösemi, böbrek ve beyin kanseri, lenfoma, bağ dokusu ve göz kanserleri
10-20 Erkek = Lösemi, Hodgkin hastalığı, beyin, kemik ve testis kanseri
Kadın = Serviks, lösemi, beyin kanseri, hodgkin hastalığı, tiroid kanseri
20-30 Erkek = Hodgkin, testis kanseri, lösemi, melanom, beyin kanseri
Kadın = Uterus, tiroid, meme kanseri, Hodgkin, melanom
30-40 Erkek = Akciğer, testis, kolon, rektum kanserleri, Hodgkin, melanom
Kadın = Uterus, meme, tiroid, over kanserleri, melanom
40-50 Erkek = Akciğer, kolon, rektum, mesane, beyin, larinks kanserleri
Kadın = Meme, Uterus, kolon, rektum, over, akciğer kanserleri
50-60 Erkek = Akciğer, kolon, rektum, prostat, mesane ve larinks kanserleri
Kadın = Meme, uterus, kolon, rektum, akciğer ve over kanserleri
60-70 Erkek = Prostat, akciğer, kolon, rektum, mesane ve mide kanserleri
Kadın = Meme, kolon, rektum, uterus, akciğer ve over kanserleri
70 yaş < Erkek = Prostat, kolon, rektum, akciğer, safra kesesi ve mide
Kadın = Kolon, rektum, meme, uterus, mide ve pankreasTablo 1: Yaş gruplarına göre en sık görülen kanser tipleri.

Türkiye’de Kanser Epidemiyolojisinin Durumu:
Kanser epidemiyolojisi ile ilgili bilgilerin sağlanması için gerekli olan ilk adım kanser kayıt sisteminin düzenlenmesidir. Ülkemizde kanser kayıt sistemi 1982 yılında başladığından, o zamana kadar var olan epidemiyolojik bilgiler genellikle ölüm verilerine dayanmaktadır. Türkiye’de 1977 yılında kanser sıklığını saptamak üzere 10 büyük ilde 39 patoloji merkezinde tanı konulan 14696 olguyu kapsayan bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmadaki verilere göre Türkiye’de 1977 yılı içinde standart kanser insidansı hızı yüz binde 49’dur.

1982’de Türkiye’de kanser istatistikleri hakkında yapılan geniş bir çalışmada insidans ve ölüm arasındaki ilişki ve bir yıl içinde hastanelere yatan kanserli hasta sayısına dayanılarak kanser sıklık hızının 100.000’de 123,5 dolayında olması gerektiği bildirilmektedir.

1982 yılında kanserin ihbarı zorunlu hastalıklar içine alınması ile, Sağlık Bakanlığı bünyesinde Kanser Dairesinde kanser kayıt merkezi kurulmuştur. Türkiye’de kanser kayıt merkezinin kurulması ile verilerin düzenli olarak bir merkezde toplanması ile yapılacak değerlendirmelerle gerek insidans ve gerekse ölüm oranları hakkında daha sağlıklı istatistiksel bilgiler elde edilecektir. Türkiye’nin bazı bölgelerinde bazı kanser türlerine daha fazla rastlanmaktadır. Örneğin Ürgüp’ün Karain köyünde yaşayan kişilerde mezotelyoma insidansı normalden çok daha yüksektir. Yapılan deneysel çalışmalar bu bölgedeki tozun kanser yapıcı özelliği olduğunu göstermektedir.

Kalıtım
Hekimlere sıklıkla kanserde kalıtım faktörleri hakkında sorular sorulmaktadır. Bonapart’larla başlayan bu ilgi ile hem belirli bölgelerde ve hem de genel olarak kanser çalışmaları ailelerde yürütülmüştür. 1812’de Napoleon’un ölümüne yoi açan mide kanseri, babasının, erkek kardeşinin, büyük babasının ve üç kız- kardeşinin ölümlerinin nedeni olmuştur. Retinoblastoma bazı ailelerde bütün şüphelerin üzerinde bir sıklıkla görülür ve kan- serin bir öncüsü olan familial (ailevi) poliposis coli yadsınmayacak bir şekilde kalıtımsaldır. Ancak eldeki kanıtlar yetersizdir. Aile zincirinde dik olarak aşağı inildiği zaman (anneden kıza) meme kanseri yüksek oranda görülür. Halbuki kız kardeşler işin içine girdiği zaman bu oran nispeten daha azdır.

Predispozan (hazırlayıcı) Faktörler
Kanserin oluşmasını hazırlayıcı nedenler aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

Uzun Süreli İrritasyon Durumu: Bunların içinde; tarım işçilerinde ve denizcilerde olduğu gibi, güneş ışınlarına aşırı ve sık maruz kalmaktan dolayı deri epitelyomaları; pipo tiryakilerinde sıcak pipo sapının sürekli temasına bağlı dudak kanseri; devamlı kemer, süspansuar veya sutyen sürtünmesine maruz kalan pigmente benlerde gelişen melanomlar; sifilitik glossit veya ülser zemininden gelişen dil kanseri; kronik balaniti takip eden penis kanseri; kronik servisitten dolayı oluşan serviks kanseri sayılabilir.
Belirli Ajanlara Maruz Kalmaktan Dolayı Oluşan Kanserler: Bunlara sigara içmeye bağlı akciğer ve larinks kanseri, anilin boya işçileri arasında mesane kanseri, radyum ışıklı kontrol tablosu boyacıları arasında deri kanseri, kromat, uranyum, asbestos ve arsenik işçileri arasında akciğer kanseri ve radyasyona uzun süre maruz kalmaya bağlı deri ve yumuşak doku kanserleri örnek verilebilir. En son kanıtlar göstermektedir ki, radyasyonun gereksiz ve uygun olmayan kullanımları seneler sonra kansere yol açabilmektedir.

Bazı önemli kanserojen ajanları daha geniş olarak açıklamakta fayda vardır. Bunların başında sigara gelmektedir. Bu zamana kadar yapılan çalışmalarda gerek sigara dumanında gerekse sigara zifirinde kanserojen (kanser yapıcı) pek çok ajan tespit edilmiştir. Deney hayvanlarında cilde tatbik edilen sigara zifiri ile cilt kanseri, hava yollarına verilmek sureti ile akciğer kanserleri husule getirilmiştir.

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, akciğer kanserinin en büyük sebebi sigaradır. Akciğer kanserinin görünüm oranı, şahsın senelik ve günlük sigara tüketimine, tütünün kalitesine, içine çekip çekmemesine göre değişmektedir. Sigarayı bırakan bir kimse ancak 10 sene sonra akciğer kanseri oluşumundan kurtulabilmektedir. Sigara sadece akciğer kanserine değil ayrıca sigara dumanı akciğerlere gelmeden önce ağız boşluğu, boğaz ve gırtlaktan geçtiği için, dil, dudak, gırtlak kanserlerinin oluşumuna da sebep olmaktadır.
Sigara dumanında bulunan kanser yapıcılar kan yolu ile de etkili olmakta ve idrarla atıldıkları için pankreas, böbrek, mesane, rahim ağzı (serviks) ve penis kanserlerine sebep olduğu kabul edilmektedir.

Sigara içenler, kanser oluşumuna direkt olarak namzet olmakla birlikte, sigara içmeyenler de sigara dumanı bol olan kapalı mekanlarda pasif etkilenme ile %30 oranında tehlikeye maruzdurlar. Yapılan çalışmalarda günde 2 paketten fazla sigara içen kişilerde akciğer kanseri oranının, hiç içmeyenlere göre 60 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir. Ayrıca 15 yaşından evvel sigaraya başlayan kişilerde akciğer kanseri oranı, 25 yaşından sonra başlayan kişilere göre 5 kat fazladır.

Sigara içimi ile akciğer kanserinin histolojik tipleri arasında da ilişki vardır. Yapılan çalışmalarda epidermoid kanser ve küçük hücreli anaplastik kanserde sigara içiminin etyolojik faktör olarak öneminin büyük olduğu gösterilmiştir.

Bundan 15 sene evvel akciğer kanserinin çok görüldüğü memleketlerin başında Amerika ve İngiltere gelmekte idi. Amerika’da en çok görülen en çok ölüme sebebiyet veren kanser akciğer kanseri idi. Amerikan hükümetinin sigara ile yaptığı mücadele ve aldığı önlemler sayesinde akciğer kanseri Amerika’da büyük bir düşüş gösterdi. Bunun neticesi olarak akciğer kanseri Amerika’da kanser sıralamasında 8 inci sıraya düştü.

Memleketimizdeki akciğer kanseri görünümüne bir göz atacak olursak, son on sene zarfında büyük bir artışın gözlendiği ve en çok görülen kanser cinsinin de akciğer kanseri olduğu tespit edilmiştir. Türkiye’de yapılan istatistiki çalışmalara göre kanserden ölüm, en çok akciğer kanserinden olmaktadır.

Türkiye’de her sene akciğer kanseri, sigara tüketimi ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Son zamanlarda genç yaş grubunda da daha sıklıkla görülmektedir.

Habis Dönüşüme Eğilimli Olan Selim Lezyon ve Tümörler: Örnekler arasında: ağız boşluğu lökoplazisinin karsinoma, kolon ve rektum poliplerinin adenokarsinoma, bazı pigmente benlerin habis melanoma, serviks epiteli dispiazisinin yassı hücreli kansere, kemiğin paget hastalığının osteojenik sarkoma, von Recklinghausen nörofibromatosisinin habis schwannomaya, radyodermatit ve senil keratozun deri karsinomuna dönüşmesi sayılabilir.

Bu gibi durumların habisleşmelerinin sıklığı yüzünden bunlara prekanseröz veya premalignant ismi verilmiştir. Prekanseröz hastalıkların tedavisi ile gelişebilecek kanser oluşmadan ortadan kaldırılmış olacaktır.

Tabiidir ki, karsinojenik ajanlara maruz kalan veya prekanseröz lezyonlara sahip olan kişilerin hepsinde kanser ortaya çıkmaz. Dahası, birçok kanserler önceden belirlenebilen predispozan faktörler olmadan gelişirler. Bundan, vücuttaki predispozan kuvvetlerin etkili olabileceği sonucuna varılmalıdır. Organizma içinde doğan ve faaliyet gösteren bu tip predispozan kanser sebeplerine endojen faktörler adı verilir. Kanıtlar kuvvetle göstermektedir ki, hormonlar belirli kanserlerin gelişimi ile bir yönden ilgilidirler. Meme karsinomu gibi bazı kanserlerin hormona bağımlı oldukları bilinmektedir.

Meme kanserinin oluşumunda memenin hormonal regülasyonu önemlidir. Kadınlardaki östrogen salgısı meme kanserini artıran riskler arasındadır. Kandaki östrogen hormon seviyesinin yüksek olduğu devreler, meme kanseri yönünden risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Östrogen hormon seviyesinin yüksek olduğu devrede (gebelik laktasyon) oluşan meme kanserinin evolüsyonu maalesef çok hızlı, prognozu ise çok kötü olmaktadır. Gelişigüzel ve çok fazla kullanılan östrojen hormonu meme kanseri için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Bu durumun verilen hormon dozuna bağlı olduğu kaydedilmektedir.

Yapılan çalışmalar oral kontraseptiflerin meme displazisine sebep olacağını, yalnız meme kanseri insidansı ile bir bağlantısı olmadığım göstermiştir. Ancak oral kontraseptif olarak çoğunlukla progesteron kullanan genç kadınlarda meme kanseri insidansının arttığını iddia eden bir görüş de vardır.

Radyasyon: X-ışınları ve radyum sadece kanseri iyileştirmekle kalmaz, bazı vakalarda kanser nedeni de olurlar. Hasta tedavisi için radyoaktif madde kullanılırken dikkatli olmayan, röntgen filmi çekilirken radyuma devamlı olarak yakın durmanın tehlikelerinin farkında olmayan bir kişi bu cehaletinin faturasını çok yüksek bir fiyatla ödemek zorunda kalabilir. Geçmişte yaygın olarak fluoroskopi veya X-ışını kullanan ve önlemlere dikkat etmeyen doktorlarda normal popülasyona oranla daha fazla lösemi oluştuğu görülmüştür. Radyasyonun genetik ve somatik tehlikelerinin en çarpıcı örneği 1945’te Nagasaki ve Hiroshima’ya atılan atom bombalandır. Bu yüksek yoğunluktaki radyasyon sonucu ortaya çıkan ölümlerin, deformiteler ve uzun süren hastalıkların etraflı dökümleri yapılmıştır.
Virüsler: Virüslerin hayvan kanserlerine neden olduğuna göre insanlarda da kansere neden olabileceği üzerinde uzun zamandan beri şüpheler mevcut bulunmaktadır. Fare, tavuk, tavşan ve kurbağalarda kanserin nedeni olarak virüsler izole ve teşhis edilmişlerdir. Bu virüsler sağlam hayvanlara verilmiş ve bunlarda kanser meydana getirilmiştir.

KANSERİN PATOGENEZİ

Küçük bir grup hücre uyum içinde yaşamayı bıraktığı ve komşu hücre gruplarını işgal ve imhaya başladığı zaman kanser yıkıcı bir hadise halini alır. Gerçek istila başlamadan önce kanser hücreleri boyut, şekil ve çekirdek yapıları bakımından değişikliğe uğramışlardır. Normalden habasete doğru olan değişim bazen yıllarca sürebilen yavaş fakat hızı gittikçe artan bir devamlılık oluşturur. Habasete değişim tek bir bölgede veya aynı anda birkaç bölgede birden ortaya çıkabilir.

Kanser hücreleri tek başlarına mikroskop altında habis hücreler olarak tanımlanabilirler, ancak bazı durumlarda hücrelerin kaynaklandığı dokunun tanınması mümkün olmayabilir, İzole kanser hücrelerinin tanınması işlemi, sitolojik tanı testleri için temel teşkil eder. Papanicolau smear tekniği vücut sekresyonlarının (vaginal, intestinal, gastrik veya pulmoner gibi), dökülen hücrelerin çekirdek ve sitoplazma anormallikleri ve boyanma özellikleri ile diğer özelliklerinin incelenerek habaset olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu hücreler normal bir müköz membrandan veya mevcut ise bir tümörden dökülürler. Bu muayene metodunun yardımı ile vücut sekresyonlarında bulunan birkaç hücre incelenerek kanser ön tanısı ortaya atılabilir. Biyopsi (bir doku parçasının cerrahi olarak çıkarılması) ile elde edilen küçük doku parçalarının muayenesi, patologa anormal hücrelerin ve çevresindeki normal doku bölgesinin yapısal görünüşü ve düzenini inceleme fırsatını tanır.

Kanser lokalize bir kaynaktan büyük ve çeşitli yollarla yayılabilir: (1) komşu dokuya direkt yayılma ile; (2) lenfatik damarlarla permeasyon (yayılma) yolu ile; (3) kanserin oturduğu bölgeyi drene eden lenf düğümlerine giden lenfatik damarlarda kanser hücrelerinin embolisi ile; (4) vücudun herhangi bir bölgesine, fakat özellikle akciğerler, kemik ve karaciğere venler yolu ile; (5) bir vücut boşluğunun özellikle abdominal ve plevral boşluğun işgali ve burada difüzyonu ile.

Son üç yayılma şekli primer kanserin oturduğu bölgenin dışında vücut bölgelerinde sekonder (ikindi) yayılmalara yani metastazlara neden olurlar. Metastazlar primer kanser hücrelerinin az veya çok benzerini oluştururlar. Eğer kanser hücresi embolusları yeni yerlerinde büyümek için uygun şartları bulabilirlerse, sanki hala orijinal tümör bölgesinde imişler gibi kontrolsüz bir şekilde büyürler.

Yayılma şekli ve metastazların yerleştiği yer, kanser tipine ve kanserin kaynağım aldığı dokuya göre değişir, örneğin, prostat karsinomunun yayılması sıklıkla iskelet sistemine olur; buna karşın, osteojenik sarkoma gibi kemiğin primer bir kanseri ilk olarak akciğerlerde metastaz ile kendini gösterebilir.

Kanser büyümeye devam ettikçe bazen gerekli beslenebilme kapasitesinin ötesinde boyutlara varabilir. Bu, tümörün bazı bölümlerinin devitalizasyonu (hayatiyetini kaybetmesi) ile sonuçlanabilir ki, buna nekroz adı verilir. Nekroz genellikle tümörün orta bölümlerinde meydana gelir ve er veya geç kanserin önemli bir belirtisi olan ülserasyon ve kanamaya yol açar. Daima hatırda tutulmalıdır ki, genel olarak, ülserasyon ve kanama ortaya çıktığı zaman kanser ilerlemiş bir evrede bulunmaktadır. Ayrıca bu safhada bölgesel hissi sinirler tutulana kadar ağrı hiç olmayabilir veya minimaldir.

Büyüklüğünde ilerleyici artışla beraber, kanser kitlesi, bulunduğu anatomik bölgenin fonksiyonlarına olumsuz yönde etkili olmaya başlayabilir. Kalın barsak kanseri lümen içinden gaita geçişini kısmen engelleyebilir ve belirti olarak kabızlık ve ishal dönemleri ile kendini gösterir. Daha sonraları, tam barsak tıkanmasına sebep olacak boyutlara ulaşabilir. Larinks kanseri, vokal kordun fonksiyonlarını etkileyerek seste kabalaşma ile ortaya çıkabilir. Bir beyin tümörü, kafa içi basıncım arttırarak baş ağrısı, bulantı ve kusmaya yol açabilir. Kanserin kemiğe yayılması, destekleyen dokuları zayıf düşürerek küçük çarpmalar ile patolojik (normal olmayan) kırıklara sebep olabilir.

Küçük bir habis hastalıklar grubu vardır ki, bunlar başlangıçlarından itibaren bölgesel (lokal) olmaktan ziyade yaygın (generalize) olarak görülürler. Bu tip yaygın formlara örnek olarak kanın akyuvarlarını meydana getiren elemanların kanseri olan lösemiler, vücudun lenfoid dokusundan gelişen lenfosarkom ve Hodgkin hastaları sayılabilir. Hodgkin hastalığı gibi lenfosarkom da tek merkezli (unicentric) olarak görülebilir.

Multiple primer kanserler, yani birkaç değişik organda aynı anda ortaya çıkan kanserler, sık görülmezler ve ortak bir sebebi kuvvetle akla getirirler. Larinks kanseri olan bir hasta, muhtemelen yıllarca sigara içmeye bağlı olarak akciğer kanserine de yakalanabilir. Ayrıca aynı organın kanseri de multiple olabilir. Aynı anda iki adet kolon kanserinin ortaya çıkması nadir değildir. Cilt kanserleri sık olarak güneşe ve rüzgara maruz kalan vücut bölgelerinde multiple olarak görülürler. Bir kanser nedeniyle tedavi edilen hastanın takiplerinde önemli bir nokta, değişik ve ilgisiz bir kanserin meydana gelme ihtimalini göz önüne alarak hastanın dikkatli ve rutin muayenelerden geçirilmesidir.

Kanserin lenf nodüllerine yayılmalarının önemi üzerinde dikkatle durmak gerekir. Genel olarak kanser, eğer ulaşılabilir ve çıkarılabilir bir bölgeden kaynaklanmakta ise şifa bulabilir. Eğer tedavi esnasında bölgesel (rejyonal) lenf nodüllerine metastaz mevcutsa şifa şansı azalır. Erken safhalarda lenf nodülü metastazları genellikle en tecrübeli doktor tarafından dahi teşhis edilemez. Bu sebepten dolayı, kanser tedavisinde lenf nodülü metastazlarının mevcudiyetini düşünmek yerinde olur.

KANSERİN TANISI

Kanserin tanısı birçok faktörlere dayanır ve ne yazıktır ki, kan örnekleri üzerinde denemeler yapılmasına rağmen bütün kanser tipleri veya vakaları için tanıya götürecek tek bir laboratuar testi mevcut değildir. Genel olarak belli başlı faktörlerin yani anamnez, fizik muayene ve özel tam vasıtalarının bir araya gelmesi ile teşhise gidilebilir.

Anamnez
Hastanın hikayesinin tam olarak öğrenilmesi muayenesi kadar önemlidir. Çünkü bazı gizli kalmış kanserler sadece hastanın hikayesi ve o andaki sağlık durumu sayesinde öğrenilebilir. Sıklıkla, sadece hikayeye dayanarak kanser ön tanısı konulabilir. Örneğin, erken safhada bir mide kanserinde erken belirtiler ve elle tutulabilir kanıtlar yoktur. Ancak hastanın sübjektif hazımsızlık şikayetinde önemli ipuçları bulunmaktadır. Hastanın dışkılama alışkanlığında değişiklikten bahsetmesi kolon-rektum kanserine, sık idrara çıkması ise mesane veya prostat kanserine bir işaret olabilir.

Tedavi ile geçmeyen devam eden, gittikçe artan belirtilerin mutlaka nedeninin araştırılması lüzumludur.
Bu gibi şikayetlerin vakit kaybetmeden uzman hekim tarafından araştırılması, sebebinin mutlaka bulunması ve hastanın teşhis ve tedavi yönünden yönlendirilmesi gereklidir. Örneğin: geçmeyen, gittikçe artan ses kısıklığı gırtlak kanserini düşündürmelidir. Devam eden iştahsızlık, gittikçe artan zayıflama, yutma güçlüğü, hazımsızlık yemek borusu ve mide kanseri bakımından araştırılmalıdır. Bir kimsenin dışkılama alışkanlığının bozulması tedaviye rağmen düzelmemesi, makattan koyu kırmızı kan veya dışkının katran gibi siyah gelmesi gibi belirtilerin nedeni araştırılmalı ve önemle kalın bağırsağın üzerinde durulmalıdır. Tedavi ile geçmeyen kuru öksürük, kanlı balgam çıkarma, göğüste ağrı belirtileri, akciğer kanseri yönünden araştırılmalıdır. Zayıflama, iştahsızlık, sağ böğürde ağrı karaciğerin geniş şekilde tetkikini emreder.

Hiçbir şikayet yokken, ağrısız olarak idrarda bol kan gelmesi, böbrek ve mesanenin kanser yönünden tetkikini gerektirir. Memede hissedilen sertliklerin gerek muayene ve gerekse geniş tetkiklerle araştırılması önemlidir.

Boyunda, koltuk altında, kasıkta büyüyen lenf bezlerinin (lenfadenopati) nedeninin mutlaka araştırılması lüzumludur.
Hiçbir neden olmadan halsizlik, yorgunluk, zayıflama, iştahsızlık belirtileri ile beraber, diş etleri, burun kanamaları, belirli bölgelerde lenf bezleri büyümesi hallerinde vakit kaybetmeden geniş araştırılma yapılmalıdır.

Bu gibi örnekler daha çok artırılabilir; yalnız burada bilhassa şu hususu belirtmekte fayda vardır. Hasta sorgulamasında yukarıda bahsedilen şikayetler mutlaka kansere bağlı olmayabilir, yalnız şikayetlerin sebebi derhal araştırılmalı ve kısa zamanda hasta aydınlatılmalıdır.

Fizik Muayene
Baştan aşağı ve tam bir fizik muayene yapılmadıkça, atlanan bir kanserin trajedisi er veya geç hem doktor ve hem de hasta tarafından hissedilecektir. Doktorun, vücudun bütün ulaşılabilir bölgelerini, gerekirse kolon ve rektum kanserinde sigmoidoskop gibi özel cihazlarla tam bir muayenesi, mevcut olabilecek diğer bazı durumlar için yapılacak bir muayeneden ayrı düşünülmez. Erken bir cilt kanserini yakalarken aynı hastada mevcut hipertansiyonu atlamak iyi bir tıbbi tecrübe ile uyuşabilen bir şey değildir.
Bazen fizik muayene bulguları, kesin tanıya gidecek özel testlerin yapılmasını gerekli kılacak yeterlikte olmayabilir. Bu durumda iki ile dört hafta içinde tekrar muayene şarttır. Buna, memede şüpheli kitlesi olan bir kadın örnek gösterilebilir. Kistik mastitli birçok kadının memelerine derhal biyopsiyi gerektirecek kadar şüpheli olmayan küçük kitleler mevcuttur. Menstruasyon dönemi sonrası veya 2 hafta sonra memenin tekrar muayenesinde kitlede bir değişiklik veya kitlenin kaybolması saptanabilir ve durum açıklığa kavuşur.

Laboratuar
Kanser, hastanın genel sağlığından ayrı olarak düşünülemez. Bu sebepten, bütün yaşlı hastalarda kan şekeri ve kan üresi tayinleri genellikle yapılır. Kan sayımı ve idrar tahlili bütün hastalarda rutin olarak yapılmalıdır. Belirli durumlarda özel kardiyak, pulmoner, renal, karaciğer, mide ve diğer sistemlere yönelik araştırmalar gereklidir.

Asit fosfataz adı verilen enzim hemen hemen sadece prostat tarafından meydana getirilir, prostatik asit fosfataz ve prostatik spesifik antijen tayinleri prostat şikayetleri olan herkeste yapılmalıdır. Bilhassa, prostatik spesifik antijenin yüksek olması prostat kanserini düşündürmelidir.

Basit ve kanser teşhisinde çok değerli olan belirli bazı testler vardır. Gaitada kan aranması testinin pozitif çıkması derhal gastrointestinal kanser şüphesini uyandırmalıdır. Midede hiç serbest asidi olmayan hastalar, normal mide asiditesine sahip olanlardan çok daha fazla oranda mide kanserine eğilimlidirler.

Son yıllarda yoğun biçimde sürdürülen bilimsel araştırmalarda, kanser teşhisi amacıyla kullanılan biyokimyasal parametrelerin bu amaca ne ölçüde hizmet verdiği tartışılmaktadır. Önce yapılan araştırmalarda çeşitli kanser türlerine duyarlı ve spesifik olduğu belgelenen bazı markerlerin zamanla, gerçekleştirilen daha dikkatli çalışmalarla, sanıldığı kadar spesifik tanı aracı olmadıkları ortaya çıkmıştır. Tümör marker parametrelerinin tamdan çok tedavi ve prognoz takibinde yararlı oldukları çok yönlü araştırma bulgularıyla desteklenmektedir.

Temel düşünce tümör markerlerinin tanı, evreleme, radyoterapi ve kemoterapi uygulamalarının düzenlenmesi ve tedavi sonrası aşamada hasta takibinin değerlendirilmesi açısından kliniğe yol gösterici bir unsur olmasıdır.

Yaygın biçimde kullanılan tümör markerlerinin çoğunluğunu tümör dokusundan kaynaklanan makromoleküller oluşturmaktadır. Araştırmalar, tümör glikoproteinlerinin normal hücre glikoproteinlerinden farklı olduğunu, bir kısmının ise tümör hücreleri tarafından salgılandığını ve hasta serumlarında yüksek düzeylere eriştiğini göstermektedir.

Tümör markerleri arasında en yaygın ve kanser cinslerine göre gerek teşhis ve gerekse tedavi sonrası prognoz bakımından en karakteristik olanları şöylece sıralamak mümkündür:

Karsinoembriyonik antijen (CEA):
CEA özellikle kalın barsak olmak üzere gastrointestinal sistem hücrelerinin yüzeyinde yer alan bir glikoproteindir. Bu molekülü sentezleyen hücreler salgılarının büyük bir kısmını gastrointestinal sisteme verdiklerinden sağlıklı kimselerin kan dolaşımında CEA çok düşük düzeylerde bulunur.

İlk önceleri sadece gastrointestinal kanserlerde yüksek olduğu sanılan CEA düzeyinin, diğer bazı kanserlerde de yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bugün CEA’nın prognoz takibinde, tedavi sürecinde tümörün rekürens gösterip göstermediğinin saptanmasında yararlı olduğu kabul edilmektedir.

CEA ölçümlerinin sağladığı en önemli katkı tedavideki hastaların takibinde ortaya çıkmaktadır. Meme kanserinde ameliyattan sonra serum CEA düzeylerinin izlenmesi metastazlarının saptanmasında önem kazanmaktadır.

Diğer bir önemli konu, bazı gastrointestinal sistem iltihaplanmalarında ve sigara içenlerde serum CEA düzeyinin artmış olmasıdır. Birçok araştırmada gastrointestinal sistem, akciğer, over ve meme karsinomlarında hastalığın seyri ile CEA düzeyleri arasında bir ilişki bulunduğu gösterilmiştir. Kolon karsinomlannda serum CEA düzeylerinin güvenilir bir nüks parametresi olduğu çok iyi bilinmektedir.

Alfafetoprotein (AFP):
Alfafetoprotein molekülü fetus serumunda yüksek düzeylerde, normal yetişkin serumlarında ise eser miktarda bulunan bir serum proteinidir. Primer karaciğer kanserlerinin tanı ve tedavisinde değerli bir parametredir.

Koriyonik Gonadotropirı (Beta-HCG):
Hamileliğin ilk haftalarında HCG salgısı hızlı artar. Bu nedenle serum HCG tayini yapılarak gebeliğin erken evrelerde saptanması mümkün olmaktadır.

HCG ile yapılan çalışmalar, bunun tümör markeri olarak da önem kazandığını göstermiştir.

Habis testis tümörlü hastaların serumlarında sıklıkla AFP ve Beta HCG düzeylerinin yükseldiği saptanmıştır. Saf seminomlar ve teratomlar herhangi bir marker artışına neden olmazlar.

Beta HCG yükselmesi koriyokarsinoma olasılığını düşündürür. AFP düzeyinde artış ise embriyonal karsinomaların spesifik özelliğidir.

Siyalik asit, N-Asetilnörominik Asit (NANA):
Glikoproteinlerin karbonhidrat kökü içerisinde yer alan siyalik asitin yapısı N-asetil nörominik asittir.
Akciğer, meme, over ve mesane kanserlerinde serum siyalik asit düzeylerinin yükseldiği saptanmıştır.

Nöronspesfik Enolaz (NSE): Bu enzim ilk kez beyin dokusu ekstraklarında bulunmuştur. Pankreas adacık hücresi tümörleri, feokromositoma, medüller tiroid kanserleri, barsak, pankreas, akciğer kanserlerinde serum düzeylerinde artış kaydedilmiştir.
Endokrin tümörlerin klinik bulgularla saptanması güç olduğundan çoğu kez bu tür vakaların teşhisinde ve tedavi takibinde umut verici bir tümör markeridir.

Ferritin:
Meme tümörlerinin teşhis ve tedavi takibinde yararlanılacak bir marker olarak kabul edilmektedir. Ayrıca hepatosellüler karsinomalarda, Hodgkin, lenfoma ve lösemilerde serum düzeylerinin arttığı tespit edilmiştir.

ACTH:
Bronkojenik küçük hücreli karsinomlarda, akciğer, mediasten ve gastrointestinal sistem karsinoid tümörlerinde ACTH salgısı artışı olur ve tedavi, takıp parametresi olarak yararlanılabilinir.
Paratiroid Hormon (PTH): Paratiroid tümörlerin belirleyicisi olan bir parametredir.

Kalsitonin:
Özellikle medüller tiroid kanserlerinde serum kalsitonin düzeyleri artmaktadır.

Serotonin (5-HİAA):
Karaciğer metastazları için karakteristiktir. Ayrıca primer hepatosellüler kanserlerde ve gastrointestinal sistem karsinoid tümörlerinde müracaat edilecek bir markerdir.

5-Nükleotidaz:
Karaciğer metastazlarının belirleyicisidir. Ayrıca primer hepatosellüler karsinom ve akciğer kanserlerinde serum düzeyi %85 oranında yüksek bulunmuştur.

CA 19-9:
Normal kişilerin serumlarında düşük düzeylerde bulunan karbonhidrat antijenik determinant (ca 19-9) adenokarsinomlu vakalarda sıklıkla yüksek düzeylerde saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda pankreas, mide ve kolorektal kanserlerinde yüksek serum CA 19-9 düzeyleri saptanmıştır.

CA 125:
Monoklonal antikor olan CA 125 over tümörlerinde teşhis ve tedavi takibi bakımından değer taşır.

CA 15-3:
Monoklonal antikorlardan CA 15-3 meme, kolorektal ve over kanserlerinde yüksek bulunmuştur.

Onkogenler:
Onkogenler doğal olarak oluşan kanser türlerinde hücrelerin malign transformasyonuna neden olan genler olarak tanımlanmaktadırlar. Tümör oluşumu için onkogenlerin aktive olmaları ve onkogen protein ürünlerinin sentezlenmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalarla onkogenlerin özgün olarak viral kökenli olmadıkları, hücresel genler oldukları, fakat viral enfeksiyon esnasında virüs tarafından aktive edildikleri bilinmektedir.

Dokularda artan onkogen ürünü proteinlerin tümör markeri olarak değerlendirilmeleri ve bu ürünlerin analizlerinin gerçekleştirilmesi tümör markerleri olgusuna yeni bir boyut kazandıracaktır; Bundan böyle iki yönde çalışmalarla, prekanseröz aşamada tam imkanı doğacak ve teşhis parametresi olarak büyük önem taşıyacak yeni markerler ortaya çıkacaktır.

Monoklonal Antikorlar:
Monoklonal antikorların markerlerle ilgili uygulamaları yeterince açıklık kazanmış olmasına rağmen tedavi amacına yönelik kullanılma olasılığı tüm gelişmeleri gölgede bırakacak niteliktedir. Tümör spesifik antikorları kullanarak teşhisi gerçekleştirmek ve ikinci aşamada normal dokulara zarar vermeden malign hücreleri yok edebilmek düşüncesi yüzyılın başından beri güncelliğini korumaktadır. Bu düşüncenin pratikte uygulanmasına en büyük engel yeterli miktarda spesifik antikorların elde edilememiş olmasıdır.

Sitolojik Teknikler
Serviks (rahim boynu) akıntıları, balgam, mide yıkama sıvıları, plevra sıvısı ve idrar gibi çeşitli vücut sekresyonlarına atılan veya dökülen tümör hücrelerinin incelenmeleri ile kanserden şüphelenilebilir. Dr. George Papanicolau tarafından geliştirilen bu teknik genellikle “Pap smear” adı ile anılır. İncelenilecek sekresyon dikkatlice silinme yolu ile alınır veya aspire edilir, yoğunlaştırılır, lam üzerine yayılarak boyanır, patologlar tarafından incelenir. Bilhassa servikal kanserin teşhisine yaygın uygulama sahası olan bir tarama işlemidir. Şüpheli hücreler bulunduğunda kanserin kesin teşhisi için tümörün kendisinden biyopsi gereklidir.

Biyopsi
Biyopsi ve elde edilen dokunun histolojik incelenmesi, kanser varlığını kanıtlayacak tek kesin yoldur. Olağan bir biyopsi, neoplazmanın bir bölümünün cerrahi yoldan çıkarılmasından ibarettir. Bazen belirli tümörlerin küçük boyutlu olmaları veya yapıları sebebiyle biyopsi işlemi sırasında tümörün bütünü çıkartılabilir. Buna eksizyonal biyopsi adı verilir. Biyopsi örneğinin mikroskop altında incelenmesi, kanserin tipi ve habis değişimin derecesi hakkında histolojik tanıyı sağlar. Hem selim, hem habis dokuları içeren biyopsi örneği almak, bu iki doku arasında karşılaştırma yapma olanağını verir. Tümörün orta kısmından alınan biyopsi örneği bazen sadece nekrotik hücreleri kapsayarak pozitif bir teşhisi engeller. Belirli bazı internal tümörlerden biyopsi örnekleri elde edebilmek için sistoskopi, bronkoskopi ve sigmoidoskopi gibi işlemler gerekebilir. Ameliyat sırasında şüpheli dokulardan frozen section muayenesi gerekebilir: daha yavaş (24 saat veya daha fazla) olan parafin doku kesitlerinin hazırlanması tekniği yerine dokular dondurularak sertleştirilir ve alınan kesitler anında mikroskobik olarak incelenir. Sonuçlar ameliyat masasında beklemekte olan cerraha derhal bildirilir ve şüpheli lezyonun çıkartılıp çıkartılmaması konusunda cerrahın bilgi sahibi olması sağlanır.

Bir iğne veya şırınga yardımıyla emme yolu ile küçük bir tümör parçasının alınması demek olan aspirasyon biyopsisi, daha büyük bir insizyonal veya eksizyonal biyopsi gereğini ortadan kaldırmanın mümkün olabileceği durumlarda kullanılır. Tecrübeli eller tarafından kullanıldığı zaman teşhis açısından büyük değer taşır, fakat yorumu için deneyimli uzman patologa ihtiyaç vardır. Her zaman tümörden ve çevresindeki dokudan uygun bir örnek almak mümkün olamayacağı için negatif biyopsi cevabı gelebilir. Bu durumda hastanın kliniği gözden geçirilerek gerekiyorsa biyopsi tekrarlanmalıdır.

Son zamanlarda yaygınlaşan ve başarı ile uygulanan immunohistokimyasal yöntemler ayırıcı tanıda gittikçe önem kazanmaktadır. Bu yöntemlerde esas, dokuda olması gerektiği düşündüğümüz bir maddeye (antijen) karşı hazırlanmış antikorla, bu dokunun karşılaştırılması sonucu ortaya çıkan antijen-antikor reaksiyonuna dayanmaktadır. İmmunohistokimyasal yöntemler arasında immunofloresan ve son zamanlarda yaygınlaşan immunperoksidaz yöntemleri sayılabilir.

Bu kısa bilgilerin ışığı altında tümörlerde doğru tanı:

Doku örneğinin doğru yerden ve yeterli miktarda alınması
Yeterli tespit
Tanı yöntemlerinin iyi seçilmesi
Deneyimli bir patologun incelemesi sonucu en az yanılgı oranı ile konulabilir.

Radyolojik İncelemeler

Tümör tanısında faydalanılacak başlıca radyolojik yöntemler şöyle sıralanabilir:

Rutin radyolojik işlemler
a.) Direkt radyolojik işlemler: Akciğer grafisi, kemik grafileri, direkt üriner sistem grafileri vb.
b.) İçi boş organların (lümenli) opak madde ile doldurularak gerekli radyolojik işlemlerin yapılması. Örneğin: mide, kolon, ince barsak, safra kesesi, safra yollan, idrar yollan ve mesane tetkikinde olduğu gibi.
Ultrasonografik Tetkikler
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Magnetik Rezonans (MR)
Sintigrafi
Girişimli yöntemler: Anjiografi, venografi, endoskopi aracılığı ile yapılan katater işlemler (ERCP) gibi.
Radyoloji rehberliğinde iğne biyopsileri (US ve BT ile)Her tümör cinsi ve her organ için farklı olmak üzere bu tanısal yöntemlerin sırası değişmektedir. Yine de kural olarak rutin radyolojik işlemler (Direkt grafiler, oral damar yolu ile yapılan kontrastlı grafiler) birçok olguda ilk tetkiki oluşturmaktadır.

Tümör olgularında çeşitli radyolojik yöntemler kullanılarak:

Tümör varlığının tanımı
Tümörün yayılım derecesinin belirlenmesi
Tedavi yöntemlerinin seçilmesi
Primer tümör veya metastatik tümör komponentlerinin değişik tedavi yöntemlerine (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, immünoterapi) cevabının belirlenmesi ve izlenmesi (bir tümörün oluşumundan hastanın kaybedilmesine kadar ki zamanı süresince) mümkün olmaktadır.

Ayrıca klinisyen, radyolog. radyoterapist ve kemoterapistin iyi bir diyalog içinde olması hastanın yaşam süreci içinde doğru kararların verilmesini sağlayacaktır.

Göğüs ve gastrointestinal kanalın radyolojik incelemeleri visseral bir karsinomun ön tanısı için sıklıkla uygulanan belli başlı yöntemlerdendir. Akciğer ve kemiklere metastazlar radyolojik incelemeler yoluyla doğruya en yakın bir şekilde teşhis edilirler. Hastanın şikayetlerine veya belirli klinik bulgulara göre diğer radyolojik araştırmalar istenebilir. Tomografi veya kesitsel röntgenografi adı verilen röntgen tekniği yoğun gölgelere işleyebilmek kabiliyeti ile genellikle göğüs hastalarında kullanılır. Memenin radyolojik incelemesi olan mamografi ise meme tümörlerinin teşhisinde kullanılır.

Mamografinin daha ileri bir tekniği olan kseromamografi ise fotografik filmlerin yerine kserografik plakların kullanıldığı bir metottur.

Bilgisayarlı tomografi (BT): Vücudun tüm bölgelerinin kesitler halinde incelemesini sağlamaktadır. Böylece özellikle sabit organların (karaciğer, dalak, beyin) patolojilerini ortaya koymada çok değerlidir. Son yıllarda hemen hemen aynı özelliklere sahip ve özellikle sinir sistemini değerlendirmede faydalı olan MR kullanılmaktadır.

US: Ses dalgasının değişik doku yoğunluklarında yapmış oldukları farklı yansımaların görüntüye dönüştürülmesi ile elde edilen inceleme yöntemidir. Memede yer alan kitlelerin, batın içi sabit organların, jinekolojik organların ve özellikle safra yolları ile karaciğerin incelemesinde büyük yeri vardır. Primer tümörlerin veya sekonder metastazların teşhisinde kullanılan bazı özel radyografik ve diğer teknikler arasında şunlar vardır:

Scanning işlemleri: Radyoaktif bir maddenin (radyonüklid) verilmesini takiben bu maddenin dokulardaki taramasının, oluşturduğu yoğunluğa göre incelenerek bölgenin haritasının çıkartılmasıdır. Tiroid, paratiroit, dalak, lenf düğümleri, böbrek, merkezi sinir sistemi, göz, karaciğer, pankreas, akciğer ve kemikler için kullanılan bu yöntem primer veya metastatik neoplasmaları iki yönden teşhis eder: (1) radyoaktif madde tümör içinde yoğunlaşır ve scan üzerinde “sıcak nokta” olarak belirir; ve (2) tümör radyoaktif maddeyi yoğunlaştırmaz ve maddeyi konsantre etmiş çevredeki normal doku içinde bir “soğuk nokta” olarak görülür.

Arteriografi: Arteriogramlar, kontrast maddenin uygun artere enjeksiyonu yoluyla elde edilirler. Beyin, böbrek, karaciğer, kalp ve adrenal gland tümörlerinin tanısı amacıyla kullanılırlar.

Lenfangiografi: Lenfangiogramlar genel olarak lenf düğümlerinin lenfoma veya metastatik testis tümörleri tarafından tutulmalarının tanısı için kullanılırlar. Kasık ve pelvis lenf düğümlerinin gösterilmesi için kontrast madde ayaktan küçük bir lenf damarına enjekte edilir.

Venografi: Kontrast maddenin femoral vene enjekte edilmesi ile gerçekleştirilen bu yöntem birçok retroperitoneal tümörü ortaya çıkartmada ve mediastinal kitlelerin incelenmesinde yardımcıdır.

Termografi: Dokulardaki farklı ısıların algılanarak fotografik görüntülenmesi yöntemidir. Meme tümörlerinin tanısında kullanılmıştır. Özellikle iltihabi veya habis lezyonlarda görülen lokalize cilt ısısı yükselmeleri, çevredeki dokuların ısıları ile kesin hatlara ayrılmaktadır.

KANSERDE ERKEN TANI

Bugün insan yaşamını büyük ölçüde etkileyen ve tehdit eden hastalıkların başında kanser denilen afetin geldiği bütün dünyada kabul edilmektedir. Diğer bir deyimle kanser dünyayı sürekli olarak uğraştıran, insan sağlığı problemlerinin en önemli ve en başta gelenidir. Bunun nedenini, dünya istatistiklerine göz atmak suretiyle izah etmek mümkün olacaktır. Bütün memleketler için geçerli olan istatistiki bir bilgiye göre her sene bin kişiden 3-4 kişi kanserden ölmektedir. Aşağı yukarı memleketimiz için de geçerli olan bu oran nüfusumuz için düşünülürse oldukça yüksek bir rakamla karşılaşırız. Bu durum karşısında bütün dünyada hükümetler, yüksek sağlık örgütlerini, üniversitelerini, araştırıcılarını ve her türlü olanaklarını seferber etmek suretiyle kan- serin sebebini araştırmağa, erken tanı yöntemlerini geliştirmeğe, tedavi yönünden yeni girişimler ve ilaçlar bulmaya çalışmaktadırlar.

Bilindiği gibi kanser başlangıçta yerel olup kısa zamanda genelleşebilen karakterde bir hastalıktır. İşte bu karakteri kanserin korkunç bir hastalık olma nedenini kolayca izah etmektedir. Bugünkü bilgilerimizin ışığı altında kanser ancak genelleşmeden tanındığı zaman tedavi edilebilen bir hastalık durumundadır. Bugünkü tedavi yöntemlerinin etkisi; örneğin ameliyat, radyoterapi, kemoterapi ve immunoterapi ilaç ve bağışıklığı kamçılama, kanser genelleştikten sonra ancak yaşamı uzatmaktan ileri gidememektedir.

Bu tedavi yöntemleri kanser erken tanındığı ve yerel kaldığı müddetçe etkili olmakta ve son derece olumlu sonuçlar sağlamaktadır. Demek oluyor ki bütün bu tedavi yöntemlerine rağmen kanserde bugün tek etkili silah erken tanı olmaktadır. Erken tanımlanan çeşitli doku kanserlerinde, gerekli tedavi yöntemleriyle 5 yıllık yaşam süresi %80-100 oranında olmaktadır.
Mademki bugünkü anlayışımıza göre kanserde tek kurtuluş çaresi kanserin erken tanısı, yani kanserin henüz başlangıç halinde iken yakalanmasıdır, o halde, bunun için ne yapmalı ve ne gibi önlemler alınmalıdır? Bu durumu kısaca izah etmeye çalışalım:

Bir ülkede halkın bilinçlenmesi için öncelikle kanserin erken tanısı yönünden sağlık örgütlerinin eğitimi ve öğretimi başta gelmektedir. Pratisyen hekim, uzman hekim ve yardımcı sağlık personeli dediğimiz hemşire ve tekniker düzeyindeki personelin kanserin erken tanı yönünden eğitilmesi son derece önemli ve gereklidir. Bundan sonra halkın eğitimi gelmektedir. Bu da lise ve dengi okullarda konulacak derslerle, konferanslarla; askeri birliklerle, toplu iş yerlerinde yapılacak konuşmalar, konferanslarla ve filmler aracılığıyla sağlanmalıdır.
Bazı kanser yapıcı (kanserojen denilen) etkenler halka tanıtılmalı ve bunlardan uzak tutulmaları sağlanmalıdır. Bugün kanser yaptıkları yüzde yüz tespit edilmiş olan bu kanser yapıcılardan başlıcaları sigara, aşın alkol, fabrika bacalarından ve eksoz borularından çıkan yanmış gazlar, bazı sanayi maddeleri (vinil klorür gibi), bazı mantar toksinleridir (aflatoksin). Halka bunlar anlatılmalı, tanıtılmalı ve bunların etkisinden uzak kalmaları sağlanmalıdır.
Kanserin ilk belirtileri hakkında halkın bilinçlendirilmesi sağlanmalıdır: Memede sert bir kitlenin var oluşu, deride, dudaklarda ve dilde tedaviyle kapanmayan yaralar, inatçı ses kısıklıkları, tedavi ile geçmeyen öksürük ve kanlı balgam çıkarılması, makattan ve erkek organından gelen akıntı ve kanamalar, büyük aptes yapmada devam eden düzensizlikler, büyük aptestin siyah gelmesi, inatçı iştahsızlık ve zayıflama, lokmaların güçlükle yutulması gibi şikayetlere son derece önem verilmeli ve bir sağlık örgütüne derhal başvurulmalıdır.

Sonuç olarak üzerinde önemle durulması gereken konu kanserin erken tanındığı, yani hiçbir yayılma göstermediği başlangıç devresinde tedavi edilmesi ile yüzde yüz olumlu sonuç alınmasıdır.

KANSERDE KİTLE TARAMASI

Zamanımıza kadar kanser üzerinde tüm dünyada yapılan çalışmaların verilen erken tanının kanserde tek kurtuluş çaresi olduğunu kanıtlamaktadır. Kanser başlangıçta yerel fakat bir zaman sonra genelleşebilen karakterde bir hastalıktır. Kanser sadece yerel bir hastalık olsaydı yapılan tedavilerle tamamen yok edilebilirdi. İşte kanser illetinin genelleşmesi yani bulunduğu yerden başka yerlere çeşitli yollarla yayılması karakteri korkunç bir hastalık olma nedenini kolayca izah etmektedir. Bugünkü bilgilerimizin ışığı altında kanser ancak genelleşmeden tanımlandığı zaman tedavi edilebilen bir hastalık durumundadır; bugünkü kanser tedavi yöntemleri yani ameliyat, radyoterapi, kemoterapi ve immünoterapinin etkisi (ışın, ilaç ve bağışıklığı kamçılama) kanser genelleştikten sonra ancak yaşamı uzatmaktan ileri gidememektedir. Yukarıda bahsedilen tedavi yöntemleri kanser erken tanımlandığı yani yerel kaldığı müddetçe son derece etkili olmakta ve yüzde yüz netice sağlanmaktadır. Bu suretle kanserde erken tanının değeri rahatlıkla anlaşılmaktadır.

Erken tanı yönünden en önemli konu veremle savaşta olduğu gibi zaman zaman kitle taramalarının yapılmasıdır. Canlıda kanser oluşumu başlangıçta tamamen gizli kalmakta hiç bir belirti vermemektedir, maalesef belirti vermeye başladığı andan itibaren hasta hekime, hastaneye müracaat etmektedir ki bu da kanserde geç kalınmış, olumsuz bir devre olarak kabul edilmektedir; işte kitle taraması henüz gelişen, gizli devredeki kanser oluşumlarını ortaya çıkarmak için kanserin erken tanısında halen en verimli, geniş kapsamlı ve en ideal bir çalışma yöntemidir. Bunun böyle olduğunu bazı Avrupa memleketlerinde ve özellikle de Amerika’da, Japonya’da yapılan çalışmaların neticelerden anlıyoruz; kanserde kitle taramasının önemini yapılan çalışmalardan birkaç örnek vererek açıklamaya çalışalım.

Gastrointestinal sistem kanserlerinde (Mide, ince, kalın barsak, rektum, anüs kanserlerinde) kitle taraması sadece basit bir laboratuar testiyle, gaitada gizli kan aramakla yapılmaktadır. Amerika’da yapılan böyle bir çalışmada önemli oranda, erken sindirim sistemi kanserleri tespit edilmiş ve yapılan tedavilerle son derece olumlu neticeler alınmıştır.

Meme kanserlerinde erken tanı yönünden hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda memenin radyolojik tetkikinin (mamografi) yapılmasıyla birkaç milimetre boyutlarındaki kanser oluşumlarını saptamak mümkün olmaktadır.

Kadınlarda rahim kanserlerinin erken tanısı yönünden bir diğer kitle taraması da vaginadan alınan numunenin sitolojik muayenesi ile (smear) kanser hücresi aranmasıdır; bu şekilde çalışmalar memleketimizde de başarıyla yapılmaktadır.

Diğer bir kitle taraması da Japonya’da akciğer kanserleri için yapılmaktadır. Burada toplu yerlerde, özellikle fabrikalarda işçiler üzerinde yapılan çalışmalarda akciğer kanserinin erken tanısı sağlanmaktadır; şöyle ki: alman tükürük ve balgamlar mikroskobik muayeneye tabi tutulmakta, şüpheli olan kimseler davet edilerek kanser yönünden geniş olarak incelenmektedirler. Bu çalışmalar sonucunda erken tanımlanmış olan olgular tedavi edilerek şifaya kavuşmaktadırlar.

Bu tür çalışmalardan anlaşılıyor ki, kanserde erken tanı yönünden kitle taramaları önemli bir yer tutmaktadır. Ancak bir memlekette kitle taramalarını gerçekleştirebilmek bir takım sorunları da beraberinde getirmektedir. Öncelikle kitle taraması yönünden sağlık örgütlerinin eğitim ve öğretimi başta gelmektedir. Pratisyen hekim, uzman hekim ve yardımcı sağlık personeli dediğimiz hemşire ve tekniker düzeyindeki personelin kanserin erken tanısı ve kitle taraması yönünden eğitilmesi son derece önemli ve lüzumludur.

Bu çalışmalarda iyi eğitilmiş elemanlar yanında, çok iyi donatılmış laboratuarlar gerekmektedir; diğer taraftan toplumun da bu tür muayene hususunda aydınlatılması ve bu muayeneleri kabul etmesi lüzumludur.

Şimdiye kadar yapılan çalışmalardan elde edilen deneyimlere göre, bu tür taramalara toplum tarafından bazen direnç gösterilebilmektedir; bu da bilgisizlikten hatta cehalet ve inattan kaynaklanmaktadır. Buna ek olarak utanma reaksiyonları, birtakım tabular devreye girmektedir. Bu zorluklan evvelden önleyebilmek için tarama yapılacak bölgede topluma bu tür çalışmaların önemi geniş bir şekilde açıklanmalı ve halkın bilinçlenmesi sağlanmalıdır.

Bugün tüm dünyada olduğu gibi memleketimizde de kitle ölümlerine sebebiyet veren ve sağlık problemlerinin en başında gelen kanser illetinde erken tanı yönünden son derece önem taşıyan kitle taramaları geniş örgütlenmeleri ve büyük parasal desteği gerektirir. Bunun da ancak devletin, hükümetin konuya ciddi olarak eğilmesiyle mümkün olabileceği dünyadaki örnekleriyle kanıtlanmış bulunmaktadır.

ANA HATLARI İLE KANSER TEDAVİSİ

Bütün kanser tedavilerinin esas amacı, ilk saldırıda tümörün tamamının tahrip edilmesidir. Bunun gerçekleştirilmesi için doktorlar üç belli başlı metot kullanırlar: (1) cerrahi; (2) radyasyon tedavisi; ve (3) kemoterapi. Bu metotlar tek başlarına veya birleşik kullanılabilirler.

Son yıllarda kanser tedavisinde elde edilen önemli gelişmelerden bir tanesi, değişik kanser tipleri için en faydalı olan tedavi şekli veya kombinasyonunun saptanmasıdır. Cerrahi ve radyasyon, kanser tedavisinde uzun zamanlardan beri kabul edilen metotlardır. Artık kemoterapi de kanser tedavisinde gerekli olarak kabul edilmektedir. İlaçların bazı kanserlerde uzun süren tam remisyonlar sağlama kabiliyetleri tartışılmamaktadır. Kemoterapiye iyi cevap veren hastalıklar arasında lösemi, Wilms tümörü, koryokarsinoma, lenfoma, Hodgkin lenfoması sayılabilir. Her ne kadar kanserlerin çoğunluğu halen ilaçlarla iyi edilememekte ise de birçok hastada ağrıdan kurtulma, semptomların azalması ve ömrün uzatılabilmesi gibi neticeler elde edilebilmektedir.

Bitkilerle veya dini inançlara dayanan yollarla tedavi edilen hiçbir kanser olgusu ispat edilememiştir.

CERRAHİ

Cerrah kanserde tedaviyi, tümörü ve çevresindeki bir kısım normal dokuyu çıkartmak yoluyla sağlar. Lenf düğümlerine metastaz yapmış bir kanser için ideal ameliyat şekli, habis büyümenin ve o bölgedeki lenf düğümlerinin “en bloc” olarak çıkartılmasıdır. “En bloc” çıkartma terimi ile, büyümenin bir bütün halinde ve lenf düğümlerinin lenfatik yayılma yollan bırakılmadan çıkarılması anlaşılmaktadır. Meme kanseri için radikal mastektomi, kolon kanseri için kolektomi ve baş ve boyun kanseri için radikal boyun disseksiyonu gibi ameliyatlarda iyileşme oranları, eşlik eden lenf düğümlerinin beraberce çıkarılamadığı tümör ameliyatlarına göre çok daha yüksektir (Tablo 4).

Ne yazıktır ki, birçok kanser hayati organlara bitişik olarak büyür (örn. akciğer kanseri, özofagus kanseri ve mide kanseri) ve yayılma olduğu zaman cerrahi olarak çıkartma imkansız olabilir. Cerrah bu durumlarda, iyileşmenin sağlanabilmesi veya iyileşme şansının artırılabilmesi için önemli bazı yapıların feda edilmesi gerektiğini düşünmek zorundadır. Böylece örneğin kolostomi veya bir uzvun ampütasyonu gerekebilir. Günümüzde cerrahi teknikteki ilerlemeler ile yüz defektlerinin rekonstrüktif cerrahisinde mükemmel sonuçlar alınmakta ve geliştirilen protezler ile kanserli hastaların kendilerine yetecek bir hayat sürebilmeleri sağlanabilmektedir.

Birkaç yıl önce inoperabl olarak kabul edilen birçok hastaya bugün gelişen cerrahi teknikler ile iyileşme imkanı verilebilmektedir. Bu anlamda günümüzde organ transplantasyonları büyük ilerlemeler kaydetmiştir.

Preoperatif hazırlıklardaki temel ilerlemeler, anesteziyolojideki gelişme ve yeni teknikler, daha iyi postoperatif bakım ve hemşire bakımındaki ilerlemeler, cerrahi ile ilgili ölüm oranlarının azalmasını sağlamıştır.

Uzak metastazlar oluştuğu zaman hastalık artık cerrahi ile şifa bulmaktan uzaklaşır. Nadir olarak karaciğer veya akciğerde tek bir metastaz uzun yıllar sessiz kalabilir veya çok yavaş büyüyebilir. Bunun çıkartılması hastaya daha uzun bir ömür sağlayabilir. Bu gün yaygın olmayan karaciğer metastazları başarıyla ameliyat edilebilmektedir.

Cerrahiden önce, cerrahi sırasında veya sonra uygulanan radyoterapi, her iki tedavi şeklinin tek başına uygulanmasından daha fazla yarar sağlar. Benzer şekilde, kanser hücrelerinin yok edilmesi amacıyla ameliyattan önce, ameliyat esnasında ve sonra kemoterapötik ajanlar kullanılabilir.

Ameliyat imkanı olmayan inkürabl kanserli bir hastanın ağrıdan kurtarılması için nöroşirürjikal işlemler örneğin, uygun sinirlerin rezeksiyonu (rizotomi) veya omuriliğin uygun bölümlerinin insizyonu (kordotomi) uygulanabilir.

RADYASYON TEDAVİSİ

Kanser tedavisinde radyasyonun kullanımı, kanser hücrelerinin çevredeki normal doku hücrelerine göre x-ışınlarına daha fazla duyarlı olmaları temeline dayanır. Genellikle kanser habasetinin derecesi artıkça radyasyon tedavisine olan duyarlılığı da artar.

Radyasyon tedavisinde en sık olarak kullanılanlar x-ışınlan, radyum ve suni radyoizotoplardır. X-ışınları ışığa benzer elektromanyetik dalgalardır fakat çok daha kısa dalga uzunluğuna sahiptirler. Radyum tabii olarak bulunan bir radyoaktif elementtir ve alfa, beta partikülleri ve gamma ışınları yayar. Beta partikülleri ve/veya gamma ışınları yayan radyoaktif izotoplar birçok teşhis ve tedavi amaçları için kullanılmaktadır. Kullanılan radyoaktif maddelerin birçoğu atom reaktörlerinde suni olarak elde edilebilir. Orijinal madde ile aynı kimyasal özelliklere sahiptirler fakat atom ağırlıkları farklıdır.

Radyasyon tedavisi: (1) eksternal radyasyon tedavisi; ve (2) internal radyasyon tedavisi olmak üzere ikiye ayrılır ki, bu ikincinin içine intrakaviter radyasyon, doku içi implantlar ve sistemik radyasyon tedavisi girer.

Eksternal radyasyon tedavisi: Bu tedavi x-ışını makineleri veya büyük radyoizotop kaynaklan (bomba adı verilen) ile yapılır. X-ışını makineleri binlerden milyonlarca volta varan seviyede voltaj meydana getirirler. Genel olarak, voltaj ne kadar yüksek olursa x-ışınlarının penetrasyonu da o derecede fazla olur. Bu durumda, 50 kv gibi düşük voltajlar cilt kanserleri için; en azından 200 kv gibi voltajlar derinde oturan kanserler için kullanılırlar. 800 kv’tan daha yüksek voltajlı radyasyon tedavilerine süpervoltaj tedavi adı verilir. En belli başlı avantajı derinde oturan tümörlere, üzerinde oturan yapılara az zarar vererek büyük dozlarda radyasyon sağlamasıdır.Süpervoltajlı x-ışını meydana getiren en yaygın makineler arasında lineer akseleratörler, Van de Graaf jeneratörleri, betatron ve cobalt 60 veya sezyum 127 bombalan sayılabilir.
Son yıllar, radyoterapi teknikleri sahasında birçok ilerlemelere tanık olmuştur. Tümörün lokalizasyonu, ışının yöneltilmesi, dozimetri (doku dozlarının miktarının tayini) ve saha büyüklüğünün planlanması konularında ilerlemelerle hasta için daha çok faydanın elde edilmesi sağlanmıştır. Eksternal radyasyon şifa veya palyasyon için verilebilir. Küratif radyasyon tedavisi lenfomaların, larinks, nasofarinks, cilt, ağız ve rahim boynu kanserlerinin tedavisinde kullanılmaktadır. Palyasyon açısından eksternal radyasyon tedavisi, geçici de olsa tümör gerilemesi ve ağrının hafiflemesi ile basınca bağlı diğer semptomlarda azalma gibi mükemmel sonuçlar vermiştir.
İnternal Radyasyon: İntrakaviter radyoterapi en çok rahim kanserinin tedavisinde kullanılmaktadır. Radyum (Ra226), kobalt (Co60), iridyum (Ir192) ve tantalum (Ta182) gibi radyoaktif elementler sonradan çıkarılan implantlar için; radon (Rn222), altın (Au198) ve iridyum (Ir192) gibileri ise kalıcı implantlar için kullanılmaktadır. Sonradan çıkarılan implantlar iğne şeklinde veya kanser dokusuna dikilen plastik tüpler olarak bulunmaktadır.Doku içi radyoterapi için radyum veya radonlu altın gibi radyoaktif bir madde ihtiva eden iğneler, dil gibi solid bir organın kanserinde içine veya etrafına yerleştirilirler. İyod 131 (I131), fosfor 32 (P32) ve altın 198 (Au198) gibi radyoaktifizotoplar kronik lösemi, myeloma ve tiroid kanserinin belirli tipleri için ağızdan veya damar yoluyla kullanılırlar.

KEMOTERAPİ

Çoğalan hücreler üzerine kemoterapötik ajanların toksik etkileri vardır. Kanser hücreleri birçok normal hücrelerden daha süratli olarak çoğaldığına göre, bu toksik ajanların özellikle kanser hücresini öldürmeleri amaçlanmaktadır. Ne yazıktır ki, kemik iliği ve gastrointestinal sistemin normal hücreleri de devamlı olarak çoğalırlar ve kemoterapötik ajanlara karşı duyarlıdırlar.

Kanser hücrelerini öldürmek için geliştirilen kimyasal ajanların listesi giderek büyümektedir. Bu ajanlar hem sistemik hastalık için, hem metastazlar için hem de lokal olarak yayılan hastalık için infüzyon ve perfüzyon şeklinde verilmektedir. Kanser kemoterapisinde kullanılan ajanların sınıflandırılma sistemleri, hücre kimyası üzerine olan etkilerine dayandırılır.

Bunlar;

Alkilizan Ajanlar: Bunlar genel hücre zehirleridir ve DNA ve enzimler gibi vücut bileşikleri üzerine direkt olarak etki ederler. Hodgkin hastalığı, kronik lösemi, lenfosarkoma, Wilms tümörü, koryokarsinoma ve akciğer, over ve meme karsinomlarının bazılarında kullanılırlar.

Antimetabolitler: Bu madde bölünen hücrelerin metabolik yolunu, genellikle DNA sentezini bloke eder. Genel olarak bu ajanlar akut ve kronik lösemi, koryokarsinoma ve bazı over, kolon ve testis tümörlerinde kullanılırlar.

Antibiyotikler: Bu ilaçlar DNA sentezini bloke ederler ve çocukluk çağı kanserlerinin birçoğunda ve diğer bazı neoplazmlarda kullanılırlar.

Steroidler: Östrojenler, androjenler, progestinler ve kortikoidler geniş bir kanser grubunda sıklıkla kullanılırlar.

Alkaloidler: Bu ajanlar hücre bölünmesini bloke ederler ve akut lösemi, Hodgkin hastalığı, lenfosarkoma, Wilms tümörü ve başka kanserlerde kullanılırlar.

Kombine kemoterapi veya, aynı zamanda veya birbiri ardı sıra verilen çeşitli ilaçları ihtiva eden tedavi şemaları lösemi ve lenfoma tedavisinde etkili olmuştur. Kombine ilaçların toksisiteleri tek bir ilacın kullanılmasında görülenden daha fazla değildir. Yeni bir metot ise, ilaç verilme süreleri arasında normal hücrelerin toparlanmaları için dinlenme süresi bırakan aralıklı ilaç şemalarıdır.

İMMÜNOTERAPİ

Kanserli hastalarda immün sistem fonksiyonlarının bozulması sebebiyle, bunu düzeltmek için immün sistem düzenleyici ve kuvvetlendirici ajanların tedavide kullanılmaları son derece önemlidir. Bu sebeple immün tedavi uzun zamandan beri denenen, araştırılan bir tedavi yöntemi olmuştur.

İmmün tedavide kullanılan ilaçlara immün cevabı değiştirdikleri için: a) İmmün modülatörler, genellikle uyancı etki gösterdiklerinden; b) İmmün stimülanlar, biyolojik cevabı etkilemeleri nedeniyle de; c) Biyolojik cevap modülatörleri denilmektedir.

İmmün modülatörler immün sistem üzerinde nonspesifik ve spesifik olmak üzere iki tipte etki gösterirler. BCG aşısı, Levamisole, Warfarin gibi ajanlar organizmanın immün savunma mekanizmalarını non-spesifik biçimde uyarırlar.

Tümör antijenleri veya hücre membranının antijenik fraksiyonları verildiğinde immün sistem spesifik olarak uyarılır ve tümöre özgün immün cevap gelişir.

Spesifik immün tedavi aktif veya pasif şekilde uygulanabilir
a) Aktif şekil; tümör aşılan
b) Pasif şekil: İmmün yetenekli hücreler veya serum immün RNA, transfer faktör verilerek uygulanmaktadır.

Pasif immün tedaviye edinsel immün tedavi de denilmektedir. İmmün tedavi iki şekilde tatbik edilebilir:
a) Lokal olarak lezyon içine uygulanabilir.
b) Sistemik olarak da yapılabilir.

Lokal immün koruma mekanizmaları kanser hücre sayısı az iken etkili olabilmekte, 1 ila 10 milyona kadar olan hücreyi yok edebilmektedir. Şayet kanser kitlesi çok büyümüş ise immün tedavi cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi ile birlikte adjuvan immünoterapi olarak uygulanmalıdır.

İlerlemiş evredeki kanserli hastalarda lenfokinle aktive edilmiş öldürücü hücreleri interleukin 2 ile birlikte vererek gerçekleştirilen edinsel immün tedavide daha anlamlı tümör regresyonu elde edildiği bildirilmiştir.

Son yıllarda interferon ?, ß ve monoklonal antikorlarla yapılan tedavilerin ümit verici olduğu kaydedilmiştir.

KANSER TEDAVİSİNİN ÖZEL YÖNLERİ

Kanserli bir hasta birçok yönlerden fıtıklı veya duodenal ülserli bir hastaya benzediği gibi, dikkate alınmaya değer birçok önemli farklılıkları da mevcuttur. İster cerrahi veya radyasyon veya kemoterapi, isterse bunların bir kombinasyonu şeklinde olsun, tedavinin en kısa zamanda başlatılması gerekliliği genellikle oldukça gerilim doğuran bir hadisedir. Toplumun bilinçlenmesi ile hastalar kanser hakkında her zamankinden daha çok şey öğrenmektedirler. Zamanımızda “metastaz” kelimesini doğru dürüst söyleyemeyenler bile bu kelimenin manasını bilmektedirler. Ancak yarım bilgi karışıklık doğurabilir. Halbuki hemşireler, bilgi ve tecrübeleri sayesinde kanserle ilgili karışıklık ve korkuyu ortadan kaldırabilirler.

CERRAHİ
Ameliyat Öncesi Tedavi: Preoperatif tedavinin başlıca amacı ameliyatın tehlikelerini artıracak durumların ortaya çıkarılması ve önlenmesidir. Bunların başında anemi ve proteinlerin, vitaminlerin, elektrolitlerin ve vücut sıvısının azalması gelir. Gastrointestinal kanserli hastalar bu tip yetmezliklere özellikle adaydırlar. Eğer hasta ağızdan beslenebilecek bir hastaysa, yüksek kalori ve yüksek proteinli takviyelerde bulunulur. Bu tip vakalarda nasogastrik veya nasoözofageal bir beslenme tüpü besinlerin verilmesi için kullanılmalıdır. Yemekler püre haline getirilip bu tüplerden verilebilir. Tuz, su, kan, plazma, aminoasit solüsyonları ve intravenöz yağlar gibi gerekli sıvıların verilmesi için ameliyat öncesi birkaç gün harcanabilir.

Günlük muayene, tartma ve kan tahlilleri (kan hacminin ölçülmesi dahil) normale dönüş hakkında bilgi verirler.
Kardiovasküler ve pulmoner hastalıklar değerlendirilir ve mümkün olduğu kadar düzeltilmeye çalışılır. Göğüs röntgeni, EKG, kardiak fioroskopi ve venöz basınç tetkikleri yapılabilir. Tuzsuz rejim, solunum egzersizleri, sigaranın kesilmesi ve dijitalizasyon gerekli olabilecek tedbirler arasında bulunmaktadır.

Fizik muayene ve laboratuar testleri ile hastanın kanserinin özelliği ve genişliği hakkında mümkün olduğu kadar doğru bir tanımlama yapıldığı, eşlik eden bozukluklar düzeltildiği, vücuttaki eksiklikler yerine konduğu ve karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer fonksiyonları mümkün olduğu kadar normale yakın duruma getirildiği zaman hasta cerrahi girişime hazırdır. Ameliyat Sonrası Bakım: Kanserli hastanın postoperatif bakımında hemşirenin büyük rolü vardır. Uyanıklılığı ve dikkati, yaşam ile ölüm arasındaki farkı ifade eder. Ameliyat sonrası hastayı dikkatli gözlemi altına alır ve vital işaretlerdeki herhangi bir değişiklik yanında solunum yolu tıkanıklığı, şok, kanama veya başka bir fizyolojik bozukluk işareti olabilecek bir durumu derhal bildirir. Ayrıca hastayı erken ayağa kalkması için cesaretlendirmesiyle, kendi kendine yetmesini teşvik etmesi ve bunun yollarını öğretmesiyle hastanın iyileşmesine katkıda bulunur.

Hastaların sadece az bir kısmının ameliyattan sonra antibiyotik tedavisine ihtiyaçları vardır ve eğer bu gerekli olursa, yara kültürleri ve hassasiyet testleri tercih edilecek antibiyotiğin seçimine yardım ederler. Gerektiği anda kullanıldığı zaman antibiyotikler hayat kurtarıcı olabilirler. Tedavinin en belli başlı amacı fonksiyonların düzeltilmesi ve normal yaşama dönülmesidir. Total rehabilitasyon sadece şifayı sağladıktan sonra düşünülebilir; tedavi aynı gün başlar ve maksimum düzelme elde edilene kadar sürer.

RADYASYON TEDAVİSİ
Radyolojide aygıt ve yöntemlerin gelişmesi ve hastaya daha iyi bakım uygulanması ile radyasyon tedavisine karşı gelişen lokal ve sistemik reaksiyonlarda belli oranda azalma meydana gelmiştir.

Eksternal radyasyon tedavisinin başlamasından bir hafta kadar sonra ışınlanan bölgede cilde ait hafif bir kızarıklık veya eritem ortaya çıkabilir. Birkaç hafta sürebilir ve yavaş yavaş güneş yanığı rengine dönüşür. Nadiren, su toplama olabilir. En iyi yöntem cildin temiz ve kuru tutulması ve pansuman ve flaster tatbik edilmemesidir. Her türlü travmadan kaçınılmalıdır. Belirgin eritem ve su toplama yumuşak pomadlarla tedavi edilebilir.

Bazı hastalarda iştahsızlık, bulantı ve kusma ortaya çıkar. Böyle durumlarda antiemetik ilaçlar faydalı olabilir. Ağız yandığı zaman, temiz tutma amacıyla hafif bir alkalen solüsyonla her gün irrigasyon (yıkama) yapılır. Pelvise uygulanan radyasyon tedavisi, rektum veya mesane irritasyonundan dolayı diare veya üriner problemlere sebep olabilir. Semptomatik tedavi genellikle hastanın bu dönemi atlatmasına yardımcı olur. Vücudun geniş bölgelerinin radyasyonu kemik iliği üzerine baskı yaparak belirgin bir lökopeni ve trombositopeniye yol açabilir. Belirgin bir değişiklik meydana gelmişse tedavinin yeniden düzenlenmesi için bu vakalarda sık sık kan sayımlan gereklidir; duruma göre kan transfüzyonları yapılır, kan tablosu düzelinceye kadar radyoterapiye ara verilir.

Radyoaktif izotoplarla tedavi edilen hastaların bakımı:
Radyoaktivitenin kendisi zararlı değildir, zaten içinde yaşadığımız dünya bu bakımdan çok zengindir. Yiyeceklerde, toprakta ve bitkilerde az miktarda bulunur. Radyoaktif maddeler kanser tedavisinde kullanıldıkları zaman hemşireler kendilerini, diğer personeli ve ziyaretçileri koruyacak önlemleri bilmek zorundadırlar. Bunlar kullanılan izotopa ve tedavinin başladığı tarihe göre değişirler. İzotopun yarı ömrü veya tükenme süresi emniyeti yönünden yol gösterir, örneğin yan ömrü 3 gün olan radyoaktif altın (Au198) 6 gün sonra enerjisinin ¾’ünü tüketmiştir ve böylece önlemler azaltılabilir. Radyoaktif izotopun radyasyon etkisi kaynaktan uzaklaştıkça süratli bir şekilde azalmaktadır. Örneğin kaynaktan iki metre uzaktaki radyoaktivite izotoptan bir metre uzaktaki aktivitenin ¼’ü kadardır. Diğer bazı emniyet unsurları radyasyon kartı takılması radyoaktif iyot alan hastaların idrarlarına dikkat edilmesi ve radyumun yan ömrünün beş bin sene olduğunun bilinmesidir.

Bir kaç basit kurala dikkat edildiği zaman radyoaktif maddelerin kullanımı hemşireyi diğer hastane görevlilerinden daha fazla tehlikeye maruz bırakmaz. Radyoizotop kullanan hastalarda sağlık personelinin, özellikle hemşirelerin dikkat etmesi gereken belli başlı kurallar şunlardır:

Hasta tabelaları kontrol edilerek hangi radyoizotopun kullanıldığı, ne kadar verildiği, ne zaman başlatıldığı ne önlemlerin ne kadar bir süre için konduğuna dikkat edilmelidir.
Gamma ışınları yayan radyoizotopları alan hastalara uygun fakat süratli bakım yapılmalıdır. Eğer hemşire bir hasta bakımı için normalde 10 dk. harcamakta ise, aynı işi yapmak için 5 dk. harcadığı zaman yarısı kadar radyasyon alır. Gerekli aletlerin ve malzemenin düzenli ve elinin altında olması için planlarını yapmalıdır. Hastanın bakımı için gerekli olan mesafeden daha fazla hastaya yaklaşmamalıdır; böylece radyasyon azaltmada mesafenin avantajını kullanmış olur. Bunun bir örneği, hasta ilacını yutmakta iken ondan bir miktar uzakta durmaktır.
1I13 veya P32 gibi radyoizotopları sistemik olarak alan hastaların bakımını yaptıktan sonra hemşire ellerini su ve sabunla tamamen yıkamadan yüzüne veya ağzına dokunmaktan kaçınmalıdır.
Eğer P32 veya Au198 gibi radyoaktif kolloidler verilmiş ve enjeksiyon yerinden sıvı sızmakta ise görevli hekime derhal haber verilmelidir. Eğer sızıntıyı ihtiva eden pansuman değiştirilecek ise uzun bir penset kullanılmalı ve çıkarılan pansuman materyali ayrı bir kabın içine konulmalıdır. Bunlara çıplak elle dokunulmamalıdır.
Eğer radyoizotop aplikatörleri veya doku içi implantları kullanılmakta ise, bir kapsül kırılmadıkça yayılma meydana gelemez. Ancak hemşire aplikatörün yerinden oynaması ihtimaline karşı uyanık bulunmalıdır. Eğer dışarı düşerse uzun bir pensetle tutularak alınmalı ve kurşun bir kabın içine yerleştirilmelidir. Radyoaktif bir aplikatöre hiçbir zaman çıplak elle dokunulmamalıdır. Eğer aplikatör koyarsa doktor derhal haberdar edilmelidir.

KEMOTERAPİ
Kemoterapötik ajanlar ya tek başlarına veya radyasyon ve cerrahi ile beraber kullanılırlar. Ağızdan, adale, yen veya arter yolu olmak üzere kullanılan yol değişik olabilir. Kemoterapötik ilaçların dozları küçüktür ve bazı durumlarda ileri derecede toksiktir. Bu sebeple, bu ilaçların verilmesinde büyük dikkat ve hassasiyet gerekmektedir.

Bu hastaların bakımları, beslenmelerinin sağlanması, enfeksiyonun önlenmesi, zehirlenme belirtilerinin gözlenmesi ve bildirilmesi ile emosyonel ve fiziksel rahatlığın sağlanmasına yöneliktir. Bu ilaçların küçük bir bölümü kullanıldıktan sonra bulantı ve kusma ihtimali mevcuttur. Ancak genel olarak çok az erken akut toksik belirti mevcuttur. Hastaya sessiz ve loş bir ortam sağlanmalı ve elinin altında kusma kabı ve içme suyu bulundurulmalıdır.

Geç toksik belirtiler ilacın sistemik etkilerinin sonucudur ve belirli kemoterapötik ajanın ait olduğu ilaç sınıfına mahsus özelliklerdir. Ayrıca toksisite ilacın bir yere kadar birikmesi ile olduğuna göre tedavisi ilerledikçe bu belirtilerin çıkması ihtimaline karşı dikkati daha da arttırmalıdır. Bütün geç toksik belirtilerde doktorun dikkati çekilmelidir.

Kemoterapide Kullanılan Steroid Bileşikler: ACTH gibi ilaçlar hormon grubundan oldukları ve hormon sistemini etkiledikleri için bunların geç toksik belirtileri, sıvı retansiyonu ve erkekleşme veya kadınlaşma gibi sekonder seks değişiklikleridir. Diğer kemoterapötik ajanlarda olduğu gibi hormon tedavisinde de enfeksiyona eğilim artmıştır. Eğer erkekleşme veya kadınlaşma oluşur ve hasta bu nedenle endişelerini belirtirse kendisine bu tip değişikliklerin geçici olduğu ve ilaç kesildikten sonra kaybolacağı bildirilmelidir.

Antimetabolik Özelliği Olan İlaçların Kullanımı: Ağız içi ve sindirim sistemi ülserasyonlarına (yaraları) neden olabilmektedir. Bazı vakalarda 5-fluorouracil (5-FU) verilmesiyle şiddetli stomatit gelişir. İlaç kullanılmaya başlanıldıktan birkaç gün veya bir hafta sonra hastanın dilinde kızarıklık ve şişme olup olmadığını kontrol etmelidir. Eğer hastada şiddetli bir stomatit hali gelişirse dikkatli bir ağız bakımı yapılmalı ve yemek yemesini cesaretlendirmek için yiyecekler yumuşak ve parçalanmış bir şekilde verilmelidir.

İLERLEMİŞ KANSERLİ HASTALARIN BAKIMI

İlerlemiş kanserli hastalar için çok değerli olan bir şey, başkaları karamsarlık içinde iken sürekli olarak ümit aşılayan bir felsefeye sahip bir hemşirenin varlığıdır. Bu felsefenin esası, tedavi başarısızlıkla sonuçlandıktan sonra hala hastanın iyileşeceğine inanmak değil, durumun ciddiyeti ne olursa olsun hastanın moral bozulduğunu, ağrı ve gerilimini azaltmaya yönelik beceri ve anlayışa sahip olmanın sağlam inancıdır.

Ne yazıktır ki, kanserli birçok hastada şifa bulma ihtimalini ortadan kaldıran ilerlemiş veya çok yayılmış hastalık durumu mevcuttur. Bu hastaların sanki şifa mümkünmüş gibi enerjik, düşünceli ve becerili bir şekilde tedavi edilmeleri gerekir. Hiçbir insanın her şeyi bilmesi mümkün olmadığına göre, kimsenin bir hastanın yaşamı hakkında karar vermesine veya kalan ömrünün hasta için değerli olup olmadığını tayin etmesine imkan yoktur. Dahası, kanserin değişkenliği o derecedir ki, hastalığı yayılmış olan birçokları uzun süre yaşayabilirler. Kanserin kendiliğinden olan geçici gerilemeleri (remisyonlar) ile hastanın yaşam süresi uzun olabilir. Doktorun, hemşirenin ve hasta yakınlarının ilerlemiş kanserli hastaların ihtiyacı içinde oldukları tam ve devamlı bakımı sağlamaları gerekmektedir. Kansere bağlı ölümlerin çoğunluğu kanserin yayılmasının veya hayati organları tutmasının direkt neticesi değildir. İlerlemiş kanserli hastalarda ortaya çıkan ve sık görülen bazı sorunlar şunlardır:

Enfeksiyon: Kanserli hastaların özellikle sitotoksik ilaçlar verilmekte iken, genel enfeksiyona karşı eğilimleri artmıştır. Yaygın kanserli hastalarda lokal enfeksiyonların sık görüldükleri bölgeler, bir bronşun, üreterin veya üretranın tıkanmasına bağlı olarak akciğerler veya idrar yollarıdır. Tıkanmanın ortadan kaldırılması ve uygun antibiyotiklerin verilmesi enfeksiyonu kontrol eder ve hastaya büyük fayda sağlar.

Kan elemanlarının sayısında azalmalar: Kanserli hastalarda anemi, lökopeni ve trombosit eksikliği şu sebeplerden birine bağlı olabilir: tümör ülserasyonu; radyoterapi, kemoterapi, enfeksiyon veya üremiye bağlı kemik iliği depresyonu, karaciğer metastazları yüzünden protein sentezi eksikliğine bağlı kan yapımı azlığı; veya kemik iliğini kanser hücreleri tarafından işgal edilmesi olabilir.

Genellikle tam kan veya trombosit transfüzyonları bu eksiklikleri düzeltmek için gerekli tedavi yöntemleridir ancak bunlar da tehlikesiz değildirler. Teorik olarak kemik iliği nakilleri kanserli hastada kemik iliği depresyonuna bir çözüm olabilir. Ancak bu işlemin rutin haline gelmesi için henüz çok çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaşeksi: İlerlemiş kanserli hastada kalori ve azot alımı hasta için yetersiz olabilir. Tümör büyümesi beraberinde kalori ihtiyacının artmasını getirir. Bu ilave ihtiyaca cevap vermek için hem kalori ve hem de azot alımında artış olması gerekmektedir. Ancak, birçok vakalarda bu durumun düzeltilmesi sadece tümörün gerilemesiyle mümkün olabilmektedir.
Normal yapılara baskı: Lokalizasyonuna bağlı olarak bir tümör şu normal yapılara baskı yapabilir: mediastene baskı ile venöz dönüşün bozulması; gastrointestinal sisteme baskı ile tıkanma meydana gelmesi ve üreterlere baskı ile hidronefroz ve sonucunda üremi. Radyasyon tedavisi, cerrahi veya kemoterapi ile yapılan palyatif tedavi bu tip obstrüksiyonları kaldırmaya yöneliktir.

Seroz effüzyonlar: Meme, akciğer ve over kanserleri seröz yüzeye oluşan metastazlar sonucu sıklıkla peritoneal veya plevral boşluklara efüzyonlara neden olurlar. Bu efüzyonlar parasentez ile giderilebilir. Parasentezin çok sık olarak kullanılmasını gerektirebilecek kadar hızlı sıvı birikmesi hallerinde, kemoterapi veya bazen intrakaviter izotop implantasyonları gibi daha uzun vadeli tedbirler düşünülmelidir.

Ağrı: Direkt olarak kanser ile ilgili olmamakla beraber tümör tıkanmaya neden olduğu, enfeksiyon başlattığı veya sinirleri tuttuğu zaman ağrı ortaya çıkar. Devamlı ağrının hastaya en büyük zararı en ileri durumlarda bile mümkün olabilecek basit günlük zevkleri tatma fırsatını hastaya tanımamasıdır. Daha kötüsü, kişilik değişikliklerine neden olarak en gerekli oldukları zamanlarda aile fertleri ve arkadaşları hastadan soğutur.

İlerlemiş kanserli hastalarda ağrı üç şekilde giderilmeye çalışılır. Birincisi, uygulanabilecek olan direkt metotlardır ki, bunlar tümörün kendisini ortadan kaldırmaya veya kontrol etmeye yönelik olan cerrahi, radyasyon tedavisi veya kemoterapidir. Vakaların büyük çoğunluğunda, ister tümörün yayılımı, isterse enfeksiyon veya mekanik tıkanma yoluyla meydana gelmiş olsun, ağrı mekanizmasının tedavisi hastanın rahatlamasını sağlamaya yöneliktir.

Ağrı kontrolü, için diğer bir yöntem ilaç kullanılmasıdır. Analjezikler hastanın düzenli ağrı dönemlerinden hemen önce verildikleri zaman, her 4 saatte bir veya hasta şikayet ettiği zaman verilmesinden daha çok rahatlık sağlamaktadır. Hafif ilaçlar, şiddetli ağrı ve buna bağlı panik başlamadan önce verilirlerse daha sonra verilecek olan narkotiklerden daha etkili olurlar. Rahatsızlık hissinin başlangıcında beraberce verilen aspirin ve kodein genellikle etkilidirler. Diğer yolları daha ileriye saklayarak bu ilaçlan ağız yoluyla vermek tavsiye edilmektedir.

İlerlemiş kanserde doktorlar ilaçlan şu sıra ile kullanırlar: (1) aspirin; (2) kodein; (3) demerol hidroklorür; (4) demerol hidrobromür; ve (5) morfin. Eğer hastanın uzun süreli yaşayacağı düşünülmekte ise başlangıçta opium türevlerinden kaçınılması gerekmektedir.

Bir zamanlar hastanın ağrıları arttıkça ilaca bağımlılığın (addiksiyon) kaçınılmaz olduğu düşünülürdü. Araştırmalar göstermektedir ki, başlatma mekanizmasına rağmen birçok insan hiçbir zaman ilaç bağlılığına tutulmaz ve dikkatli hasta bakımı bu zor durumu yenebilir.

Bazı ağrılar hemşirenin bakımı ile giderilebilir ve bunlar narkotik bir ilaç kullanmadan önce yapılmalıdır. Gaz sıkıntısı, idrar retansiyonu, sırt ağrısı, kaşıntı, ağız kuruluğu, yüksek ateş ve rahatsız pozisyon, ilgili bir hemşire tarafından hemen giderilebilecek sıkıntı kaynaklarıdır, ayrıca hemşirenin tutumu da önemlidir. Şikayetleri dikkatle dinlediği, hastanın ağrısını doktora doğru olarak tarif ettiği, bunu minimuma indirmeye çalıştığı ve hastaya ve hastanın ağrılarını daha fazla hissetmesine sebep olan yalnızlık ve korku gibi sorunları küçümsemeyen ve anlayışlı bir tutumla yaklaştığı zaman hemşire çok etkili olur.

Geçmeyen ağrıların kontrolü için üçüncü bir metot ağrı iletim yollarının (periferik sinirler veya omurilik) bir noktada kesintiye uğratılmasıdır. Trigeminal sinire veya subaraknoidal boşlukta cauda equina’ya alkolle yapıldığı gibi sinir blokları kullanılabilir. Sonuçlar kısa süreli olduğu için sinir bloğu işlemleri genellikle çok ilerlemiş kanserli hastalarda kullanılır. Hissi sinirlerin kesilmesi baş ve boyun bölgesinde faydalıdır fakat diğer bölgelerin ağrılarında genellikle kullanılmaz. Göğüs, vücudun alt bölgeleri ve ekstremitelerdeki ağrılar kordotomi ile kontrol altına alınır. Karnın üst bölgelerinde ve göğüsteki ağrıların giderilmesi için ise rizotomi uygulanır.

Nörolojik işlemlerin endikasyonları hastanın beklenen yaşam süresi, ağrılarının şiddetliliği ve hastanın bu ağrılara karşı olan reaksiyonuna göre konur. Ağrı duyumu hastanın yaşı, ruhi durumu, kişiliği ve ağrı ile daha önceki tecrübelerine bağlı olarak değişebilir. Bütün gece hemşirelerin farkında oldukları gibi, korku ve endişe neticesi geceleri en yüksek noktaya ulaşır.
Bir komşunun ziyareti, yeni bir kitap veya sevilen bir TV programı gibi meşguliyetler ağrıyı ortadan kaldırmaz fakat gerçekten azaltırlar. İyi bakımın da benzer etkisi vardır. İlgili bir aile üyesi veya hemşirenin varlığı hastanın dayanma gücünü kuvvetlendirir, ağrı sadece sinir boyunca ilerleyen bir impuls (uyarı) değildir, birçok faktörlere bağlı olarak çok yönlü yaklaşımlar gerektirir.

KANSERİN EMOSYONEL ETKİLERİ
Kanserin psişik yönü oldukça geniştir. Bugün birçok insan kanseri ölümle bir görmektedir. Uzun bir hastalığın yıpratıcı özellikleriyle, akut bir hecmenin yıkıcı özelliklerinin birleşmesi sonucu kanser yaşamın her döneminde derin izler bırakır. Sadece hasta değil, ailesi, arkadaşları, doktor ve hemşireler de bundan etkilenirler.

Hasta için önemli olan hastalığın hayati tehlikesi, masrafların önemli ölçüde artması, iş gücünden kayıp ve bunun kendisine olan saygıya verdiği zarar, beden fonksiyonlarındaki ve görünüşündeki değişiklikler, uzayan rahatsızlık hissi aile içi rollerdeki değişikliklerdir. Olabileceği hiçbir zaman akla gelmemiş olan ümitsizlik, korku ve utanç gibi hisler büyütülür ve bir kere fark edildikleri zaman bunları tartışmak çok zor görünür. Ancak bu hisleri incelemeye kalkışmak derinliklerini arttırmaktan başka bir işe yaramaz. Genellikle bu tip hisler hasta ve etrafındaki insanlar tarafından fark edilmez fakat bunların meydana getirdiği negatif davranışlar daima göze batar ve altında yatan sebepler tam olarak bilinmeden hastanın reaksiyonları ters etki yaratır.
Kanser şoku bazen pozitif de olabilir. Kanserdeki gelişmeler sadece tıbbi buluşlarla sınırlı kalmamıştır. Hastalar ve aileleri ümit içinde beklerler. Bugün birçok insan kanseri eskisinden daha çabuk kabullenip daha çabuk ayak uydurabilmektedir. Kanserin birçok türlerinin bir iş, evlilik ve aile hayatı ile beraber gidebildiğinin farkına varmaktadırlar. Kanser tablosu içinde dolu, üretken ve neşeli bir hayat yaşanabilir. Bu, birçok durumlarda erdem ve sabrın hazırlayıcısı olmaktadır.

Hastanın teşhisini ve prognozunu nasıl öğreneceği ve bunun açıklanma zamanı çok önemlidir. Birçok hastanın müthiş kaynakları vardır ve hastalığı şefkat ve ümitle kendisine açıklandığı zaman bu kaynakları derhal devreye sokar. Hastayı tanıma, geçmişte bu tip krizleri nasıl atlattığını bilme ve kanserin onun için ne demek olduğunu anlama, tedavi ekibine hastalığın emosyonel idaresi için önemli ipuçları verir. Hastanın konuşmasına müsaade ederek, onu dinleyerek, söylenenleri gerçekten anlayıp hastanın yararına olarak şeylerin yapılması önemlidir.

Hastada iyileşme, rehabilitasyon veya hastalığın tekrarlaması olduğu zamanlar reaksiyonları çok değişkendir. Böyle zamanlarda hastaya destek çok çeşitli yönlerde olabilir ve bunların bir kısmı oldukça basittir. Herhangi bir hemşire gösterdiği bakıma dikkat ve ilgi kattığı zaman bu bakımın boyutları çok değişir. Genellikle hastaya dokunmak ve ismiyle çağırmak gibi çok kolaylıkla yapılabilen şeyler son derece yararlıdır.

Hastanın reaksiyonları: Birçok hastalar kanser teşhisini büyük acı ve şok içinde karşılarlar. Bir hasta bunu “sanki gökyüzü tepeme yıkıldı” şeklinde, bir diğeri “bir lokomotif tarafından ezilmiş gibi hissettim ancak hayatta ve yıkılmıştım” şeklinde tarif etmiştir. Bunun arkasından, laboratuar neticelerinin yanlış veya başka bir hastaya ait olması şeklinde düşünülen, teşhise güvensizlik gelir, olayın izahı kanser gerçeğinden başka herhangi bir şey olabilir. Yavaş yavaş bu hadisenin izahı fikirleri terk ettikçe yerini korku ve acı alır. Eğer olumlu tutumlar gelişirse bunlar tamamen hastanın kişiliğine, geçmişteki tecrübelerine, hastalığının derecesine ve gördüğü desteğe bağlıdır.

Teşhis konduğu sıralarda hasta endişe içindedir, halbuki bu dönemde hastane personeli ondan geleceğini planlamasını istemektedirler. Gerçekte ertesi gün tedaviye nasıl geleceği kararlaştırılmalıdır ve diğer bütün kararlar bekleyebilir. Hasta dinlenip kendi kendine düşündüğü zaman daha isabetli kararlar vererek daha az sarsıntıya uğrar. Hemşireler yeni teşhis konmuş hastaya tamamen değişen geleceğine alışmak ve derin korku hissini üzerinden atmak için zaman tanımalıdırlar. Her şeyden önce zaman hasta ile beraber olmak zamanıdır. Çalışmak veya onunla konuşmak gerekmese bile “hemşirenin en üstün kalitesi” adı verilen “yakınlık hissini” hastaya vermek yeterlidir.

Hastaya kanser olduğunu söyleyip söylememek sorusu herkesi ilgilendirmektedir. Bazı doktorlar teşhisi hastaya açıklamayı tercih etmekte ve böylece onunla daha iyi ilişki kurulabildiğine ve hastanın işini ve yarınını düzenleyebilmesine fırsat tanındığına inanmaktadırlar. Diğer bazı doktorlar ise ters yolu seçmekte, böylece kişinin ümitsizlik içine düşmekten korunduğunu iddia etmektedirler. Az sayıda bazı doktorlar ise yakaya göre karar verdiklerini, çünkü her insanın değişik miktarda emosyonel kapasitesi olduğunu, bazı insanların değişiklikleri ve yaklaşan ölümü büyük kuvvet ve cesaretle karşılarken bazılarının aynı haberden dolayı yıkıldıklarını söylemektedirler. Karar ne olursa olsun, hastaya nasıl haber verileceği son derece önemli bir konudur.

Aile: Bağlı ve sevecen aileler genellikle kanserli hastadan daha fazlı acı çekerler. Hiçbir zaman yakın ve sıcak ilişkileri tatmamış olan bir kısmı geçmişte yapılan haksızlıklardan ve nazik olmamaktan dolayı pişmanlık duyguları içinde olabilir, düşmanlıkları çok derin olanlar ise hasta için zaman, para ve gayret sarf etme fikrini lüzumsuz bulabilirler. Bazı akrabalar hasta kişinin gördüğü ilgiden dolayı kıskançlık duyabilirler ve birçoğu hastalığın yüklediği sorumluluklardan tükenmiş vaziyette kızgın ve hoşnutsuzdurlar. Büyük sevgi bağı mevcut başka aileler, koruyucu ve destekleyici rollerinin yetersizliğinin sıkıntısını çekerler. Bugünden nefret ederken yarından korkarlar.

Kanserle yüz yüze gelmiş olan bazı aileler, ilk darbeyi yedikten sonra birleşirler ve bütün kaynaklarını seferber ederler. Beraberce destek bulurlar ve bu felaketten daha da kuvvetlenmiş olarak ortaya çıkarlar. Bu tip ailelerin olumlu tutumları, hasta için son derece önemli olduklarına dair hemşirenin güvence vermesiyle ve onların hislerini beğenilir veya kötü olarak değil tabii olarak kabul etmesiyle, daha iyi yönde gelişir.

Hekimler “Keşke yapabileceğim bir şey olsaydı” lafını sık sık duyarlar. Her ne kadar katılabilecekleri birçok faydalı aktivite mevcut olmasına rağmen, bazı ailelerin bunların dışında tutulmalarında fayda vardır. Hastanın fiziksel bakımını paylaşmak isteyen akrabalara bunun öğretilmesi lazımdır, fakat bu işleri tatsız bulanlar olabilir. Bu yakınların hastayla ilgileri, hastayı randevularını ihmal etmemeye teşvik etmek, doğum günü partisi düzenlemek, hediyeler vermek ve hasta dışarı çıkmıyor ise bir konu ile meşgul olmasını sağlamak şeklinde olabilir. En önemlisi hastaya hala sevildiğini ve gereksinim duyulduğunu hissettirmektir.

Toplum ve aile haberlerinin konuşulduğu ve sık sık yapılan kısa ziyaretler hastaya hala değer verildiğini hissettirir. Yaşlı hastalara gençliklerini hatırlatmak onlar için değerlidir. Birçokları ilgili bir akraba ile beraber eski bir fotoğraf albümünü karıştırırken en mutlu anlarını yaşarlar.

Birçok insani ilişkilerde olduğu gibi bir şeyin nasıl yapıldığı ne yapıldığından önde gelir. Ölmekte olan hasta: Uzun yıllar esas ilgi ve çaba hedefini iyileşme ümidi olan hastalar teşkil etmiştir. Artık, haklı olarak, yaşamın son döneminde olan hastalar da bakım sınırları içine girmiştir. Bu tip hastalar ve ayrıca hastalıklarının fatal sonucu kaçınılmaz görünen ve durumları gittikçe kötüleşen hastalar özel bir anlayış ve bakım ihtiyacı içindedirler. Kanserde genellikle uzayan ölümden önceki bu dönemin birçok sebeplerden dolayı ayrıcalığı vardır. Bunların başında da ölmekte olan hastanın hiçbir hazırlığı olmadan tamamen yeni değişik bir durumla karşı karşıya gelmiş olmasıdır.

Akrabalar, arkadaşlar, sahip olduğu her şey ve yaşamın bütün tatlı taraflarını yakında kaybedecek olan hasta derin bir ruhi çöküntü içindedir. Bitirilememiş işler, gerçekleşmemiş arzular, hatalar ve bozuk ilişkilere üzülmektedir. Zaman onun için bitmiştir ve ikinci bir fırsat mevcut değildir. Bilinmeyen bir yolculuğa başlarken ölüm kargaşalığını ve mücadelesini düşünür ve korkar. Etrafında sağlıklı ve uzun bir yaşama hazırlanan insanları görerek kızar ve kıskançlık duyar. Bazen ölüm yaklaşırken hayatın esas anlamını kavrar ve o zaman mükemmeldir. Hastalar bu dönemde nadiren yalnızdırlar. Hisleri ümitsizlikten rahatlamaya kadar değişik sınırlar içinde olan ailesi genellikle yanındadır. Seven aile üyelerinin üzüntüsü hastanın yatağının yanından uzaklaştırıldıkları zaman daha da büyür. Tanıdıklarının yakında olmaları teşvik edilmelidir. Çünkü komada olan bir hasta bile sevdiği bir akrabasının mevcudiyetini hissedebilir. Bu, terkedilmişlik korkusunu giderir ve hasta gittikten sonra akrabalara bir dereceye kadar teselli kaynağı olur.

Bu kadar değişik reaksiyonlarla uğraşmak hiçbir zaman kolay değildir, fakat bu karışık konuda etkili olabilmesi için bir hemşirenin duygularını geri plana itmesi zorunludur. Okuma, düşünme ve başkalarının yararına çalışma her zaman faydalıdır. Hemşire hastanın yanından uzaklaşacağına hasta ile beraber olursa her seferinde bir miktar daha güç kazanır. İyi bir hemşirelik bakımı verdiği zaman farkına varır ki fiziksel rahatlık psikolojik huzursuzluğu azaltır; onun çalışması kendine güvenini arttırır. Eğer hemşire ölmekte olan hastanın yaşadığı yalnızlığın farkına varır ve onunla beraber olmak için fazladan zaman ayırırsa, eğer ilişki kurmayı mümkün kılmak için gerekli ortamı yaratırsa ve eğer hastaların da bir kişilikleri olduğunu hatırlar ve bunu kazanmaları için yardım ederse hastalığın son safhalarındaki ümitsizlik minimuma indirilebilir.

Bu tedbir çok hayatidir. Son dönemlerini yaşayan hastalar hala birer bireydirler ve genelde “ölüyor” olarak değil, kalan her bir günü en iyi şekilde yaşaması gereken hasta insanlar olarak değerlendirilmelidirler. Hemşireler hastanın ölümüyle değil, ölüm gelene kadar en rahat bir şekilde yaşamasıyla ilgilenmelidirler.

KANSER CERRAHİSİ

KANSER CERRAHİSİ

İLGİLİ SİTELERİM