Yemek Borusu

ÖZOFAGUS KANSERİ ( yemek borusu )

Özofagus kanserleri, gerek tedavi ve gerekse prognoz bakımından organ kanserleri içinde en kötü yeri almaktadır. Organ kanserleri arasında %2–5 oranında, gastrointestinal kanserler arasında ise 4. sırayı alır.

Özofagus kanseri çoğunlukla 50–70 yaş grubunda görülürse de son 15 yıldan beri daha erken yaşlarda da görülmeye başlamıştır. Erkeklerde kadınlara oranla 5 kat daha fazla görülmektedir. Ancak, hipofarenks ve servikal özofagus kanserleri kadınlarda aynı sıklıkla, bazen ise daha çok görülmektedir. Bu durum kadınlarda görülen Plummer-Vinson sendromunun yüksek insidansı ile açıklanabilir. Sri Lanka’da özofagus kanseri özellikle bir kadın hastalığı olup, gastrointestinal sistemde birinci sırayı almaktadır.

ETYOLOJİ
Bu tümörün patogenezinde çevresel faktörlerin önemli olduğuna dair veriler olmasma rağmen, aşağıdaki faktörlerin hiçbiri genel etken değildir; Çünkü bir bölgede önemli gibi gözlenen faktörün başka bir bölgede hiçbir önemi görülmemektedir.

Genetik faktörler: Phozus ve Gadrian’ın bildirdiklerine göre Kuzeydoğu İran’da 14 özofagus kanserli hastanın 13’ü bir aileden olup, bunların hepsi erken yaşlarda hastalığa yakalanmıştır. Bu araştırma özofagus kanserine genetik eğilim olduğunu düşünmektedir. Otozomal dominant geçişli olan tylosis (keratosis palmaris ve plantaris) hastalığının bir ailenin 17 üyesinde özofagus karsinomu ile bağlantılı olduğu gözlenmiştir. El ayası ve ayak tabanlarının simetrik kalınlaşması (hiperkeratoz) ile karakterize olan bu hastalık aynı zamanda larinks, akciğer, ağız boşluğu ve derinin skuamöz hücreli karsinomu ile ilişkilidir. Tylosis özofagus karsinomunun genetik ilişkisini gösteren tek ve en iyi örnektir.

Alkol: Amerika’da ve Avrupa’da, özellikle Fransa’da, risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Amerika’da yapılan bir istatistik çalışmaya göre alkol alanların taşıdığı risk, almayanlara göre 20–25 kat fazladır. Risk, alkollü içkinin içerdiği etanol miktarına göre değişmektedir; Etanolün yalnız başına karsinojenik olmadığı, tütün ve diğer yiyecekler içerisinde bulunan karsinojenlerle birlikte etken olduğu düşünülmektedir. Alkoliklerin yetersiz ve dengesiz beslenme durumları da kanser gelişimine yardımcı olmaktadır.

Tütün: Amerika’da Wynder ve Mabucki yaptıkları çalışmalarda tütün kullanımı ile özofagus kanseri arasında ilişki bulmuşlardır. Aynı otörler tarafından yapılan istatistiksel çalışmaya göre sigara içenlerde risk artışı içmeyenlere göre 6 defa daha fazladır. Auerbach ve arkadaşları tütün içenlerde içmeyenlere göre daha fazla akantozis, bazal tabaka değişiklikleri, displazi ve insitu karsinom görüldüğünü bildirmişlerdir. Hindistan ve Orta Asya’da tütün yaygın olarak içilmekte ve çiğnenmekte olduğundan bu bölgeler yüksek risk bölgeleri olarak kabul edilmektedir.

Diyet: Diyet faktörlerinin, yüksek insidans bölgelerinde özofagus karsinomu gelişmesinde önemli faktörler olduğunu düşündürmektedir. Potansiyel olarak önemli olan diyet faktörleri yakın zamanda aşağıdaki şekilde özetlenmiştir.

• Nitrozaminlerden zengin ve nitrozaminlere çevrilebilen ürünlerden zengin diyetler
• Küflü yiyecekler: Buğdaygillerde oluşan Aflatoksin ve diğer küflü yiyecekler özofagus kanseri oluşumunda etkin olmaktadır.
• Eser elementler: Özellikle molibdin, demir ve çinkodan fakir yiyecekler.
• C,A vitaminler, riboflavin, protein ve toplam kalori ihtiyacından az diyetler.
• Sıcak ve baharatlı yiyeceklerin kullanımı suçlanmaktadır.

Hazırlayıcı faktörler: Hazırlayıcı faktör olarak suçlanan hastalıklar; Achaiasia, Plummer Vinson sendromu, özofagus yanığı, özofagus (Zenker) divertikülü, reflü özofajit, lökoplazi, ektopik gastrik mukoza, selim tümörler ve human papilloma virüs enfeksiyonu (HPV virüs) dur.

Çölyak Hastalığı: Bu hastalığına en sık rastlanan neoplastik komplikasyonunun ince barsak lenfoması olmasına rağmen, özofagus kanseri insidansı da bu hastalıkta artmaktadır; Bu bağlantı genetik veya çevresel duyarlılık olabilir.

PATOLOJİ
Kanser özofagusun normal olarak bulunan üç darlığından oluşmaktadır. İstatistiksel çalışmalara göre kanser %18 üst darlıkta, %45 orta darlık ve %37 alt darlıkta görülmektedir; yine çalışmalara göre, erkeklerde en çok alt, kadınlarda ise üst darlık seviyesinde oluşmaktadır. Özofagus kanseri genellikle tektir; Bunun altında tek tük odaklar görülebilir. Bunlar sekonder olarak kanserin aşağılara inoküle olmasındandır.

Makroskopik olarak 3 şekilde görülür:

1. Vejetan şekil: Lümen içinde polipoid şekilde gelişir. Burgulanarak lümen içini de doldurur, karnabahar görünümündedir. Tümör üzerinde yer yer nekrozlara bağlı kraterler oluşabilir. Bu makroskopik görünüme, en çok orta bölümde rastlanır. En sık görünen tiptir.
2. Ülseratif şekil: Mukozada ülser şeklinde başlar. Bu ülserin kenarları düzensiz ve kabarıktır. Bu tümör kolayca kanayabilir; çoğunlukla sızıntı şeklinde kanar. Bazı hallerde bunyonlar yaparak ülserovejetatif şekle değişebilir. Tümörün infiltrasyonu sonucu özofagus duyan sertleşir ve daralır. Bu şekle en çok servikal bölgede rastlanır.
3. İnfiltratif şekil: En çok alt bölgede kardiya hizasında görülür, bunlar bulunduğu bölgede sert halka şeklinde darlık yapar.
   Özofagus kanseri mikroskobik olarak iki şekilde görülür:
   a.) Epidermoid (Squamous ceil) Kanserleri: Bunlar çoğunlukla orta ve üst kısımda görülür. Bunlar özofagus kanserinin %90’ını teşkil ederler, en sık görülen şeklidir.
   b.) Adenokanserler: Bunlar alt bölgede görülür. Tüm kanserlerin %10’unu teşkil ederler. Bunlar ya mideden başlayarak özofagusa geçer veya özofagusun alt bölümündeki ektopik mide mukozasından başlar.

YAYILMA

1. Lokal yayılma: İki şekilde gelişmektedir.
   a.) Özofagus içinde uzunlamasına ve katları geçerek derinlemesine yayılma: Mukozada gelişen tümör, lümen içinde yukarı ve aşağı doğru yayılacaktır. Ayrıca mukozayı geçerek, submukoza, muskularis ve fibröz örtüyü infiltre edebilir.
   b.) Komşuluk yolu ile yayılma: Üst ve orta bölge tümörleri. Trakeobronşial ağacı, aortayı ve soldaki recurrent siniri ve aortik kemen, infiltre edebilir. Alt bölüm tümörleri ise diyafragma, perikardiyum ve mideyi infiltre edebilir.
2. Lenfatik yayılma: En önemli yayılma lenf yolu ile olur; servikal ve abdominal kollaterallerle ilişkisi olan yaygın mediastinal lenfatik drenaj nedeniyle kanser hastaların %75’de mediastinal, supraldavikülar ve Çölyak lenf bezlerine kolayca yayılabilir. Servikal tümörler lenf yolu ile paraözofagial, arka mediasten ve trakeobronşial lenf bezlerine yayılırlar. Alt özofagial tümörler ise, çoğunlukla paraözofagial, çölyak ve splenik lenf nodüllerine yayılırlar.
3. Kan yolu ile yayılma: Karaciğer, akciğer ve kemik metastazları kan yolu ile olmaktadır. En çok yayılma karaciğere olmaktadır.

Özofagus kanserinde evreleme Tablo 11’de görülmektedir.

TNM Tanımı Primer Tümör (T)
T0:	Primer tümör tespit edilemez
:	Karsinoma in situ.
T1:	Tümör mukoza, submukoza da
T2:	Tümör submukoza, muskularisi istila etmiştir.
T3:	Tümör seroza veya fibröz dokuyu infiltre etmiştir.
T4:	Tümör komşu dokulara, lokal yayılma gösterir. Yani özofagus dışına taşmıştır.
Bölgesel Lenf Bezleri (N)
Nx:	Bölgesel lenf bezleri tespit edilemez.
:	Bölgesel lenf bezleri yok.
N1:	Yalnız bir bölgede lenf nodülü
N2:	Birkaç bölgede lenf nodülü
N3:	Bölgesel yaygın lenf nodülü
Uzak metastazlar (M)
Mx:	Uzak metastazların belirtileri görülmez
:	Uzak metastaz yok.
M1:	Uzak metastaz bir yerde
M2-M3:	Yaygın uzak metastaz
Evrelerin gruplanması: American Joint Comittee On Cancer
Evre		0	T1s	N0	M0
Evre		I	T1	N0	M0
Evre		IIA	T2	N0	M0
Evre		IIB	T2-T3	N1	M0
Evre		III	T3-T4	N1-2	M0
Evre		IV	T3-T4	N3	M1-2

Tablo 11: Özofagus kanserlerinin evrelendirilmesi

KLİNİK
Başlangıç çok defa sinsi olarak seyreder; Belirti vermeye başladığı zaman oldukça ilerlemiştir. Hastalığın başlangıç durumunda, sternum arkasında belli belirsiz bir dolgunluk, yutulan gıdaların geçişinde o bölgede tırmalanma hissi hastaların çok defa dikkatlerinden kaçar; yukarıda belirtilen bu hisler geçici olmayıp devamlı bir hal alırsa, mutlaka yapılacak tetkiklerle araştırılmalıdır. Özofagus kanserinin en önemli belirtileri şunlardır:

1. Disfaji: (Yutma güçlüğü). Bu belirti, progressiftir. Başlangıçta yutma güçlüğü gelip geçici (intermittent) olabilir. Bu hal, gıdaların yumuşak, iyi çiğnenmiş olmasına bağlı olabileceği gibi, bazen de vejetan tümörlerde tümör parçalarının dökülmesi neticesi, pasajın geçici olarak açılmasına da bağlanabilir. Bazı hallerde disfaji hiç azalma göstermez, başlangıçtan itibaren sürekli olarak artar. Başlangıçta katı gıdalara karşı yutma güçlüğü olduğu halde, sonunda sulu gıdalar dahi geçemez hal alır. Paradoksal disfaji denilen husus ise katı gıdaların geçmesi, sulu gıdaların geçmemesi durumudur ki, bu Achalasia denilen hastalıkta görülmektedir.
2. Regürjitasyon: Yutulan gıdaların ağza geri gelmesidir. Servikal yerleşimli tümörlerde kısa sürede, alınan gıdaların ağza geri gelmesine rağmen aşağıda lokalize (kardia tümörlerinde) daha geç görülen bir belirtidir. Tümör kardiada lokalize ve özofagusun proksimal bölümü fazla genişlemiş ise geriye gelen gıdalar oldukça boldur ve yalancı bir kusma görünümü verir. Regürjitasyon kusma değildir. Burada yutulan ve sindirilmeyen gıdalar söz konusu olup, mide asitinden yoksundur.
3. Ağrı: %90 vakada sternum arkasında, künt, sırta ve göğse yayılan bir ağrı mevcuttur. Ağrılar başlangıçta yutma esnasında, lokmaların tümörlü sahadan geçerken yapmış oldukları etki neticesi husule gelmektedir. Daha sonra özofajit gelişmesi neticesi ağrılar sürekli bir durum alır.
4. Siyalore: Tükürük salgısının artmasıdır. Erken belirtilerdendir. Özofagus’un tahrişine bağlı olarak refleks mekanizması ile tükürük salgısı aşırı artır.
5. Anoreksi (iştahsızlık) ve kilo kaybı: Hastalığın başlangıcından itibaren gittikçe artan inatçı bir iştahsızlık söz konusudur. Buna bağlı olarak beslenme bozukluğu neticesi kısa zamanda büyük bir kilo kaybı görülür. Hasta son dönemlerinde kaşektik bir görünüm alır.
6. Pirosis: (Göğüste yanma ve acıma hissi): Tümörün yapmış olduğu yüzeyel tahrişe bağlı olarak gerek yeme, gerekse yemek harici esnasında sternum arkasında, boğaza kadar bir yanma hissi vardır.
7. Hastanın nefesinin kötü kokması: İlerlemiş vakalarda gerek nekroza uğramış tümörden ve gerekse tümörün üzerinde biriken gıdaların fermantasyonu uğramasından dolayı hasta nefesi kötü kokar.
8. Anemi: Çoğunlukla sızıntı şeklinde kanama neticesi ileri derecede bir hipokrom anemi görülebilir.

TANI

1. Anamnez ve klinik belirtilerin çok iyi bir şekilde değerlendirilmesi, teşhisi kolaylaştıracaktır. Özofagusa ait en ufak bir şikayetin araştırılması erken teşhis ve 5 senelik yaşam bakımından çok önemlidir.
2. Özofagografi: baryum sulfatla yapılan özofagogramla tümöre ait önemli görüntüler alınır. Dolum defektlerinin görülmesi, mukozanın düzensiz bir hal alması ve gayn muntazam sebat eden bir darlığın görülmesi.
3. Özofagoskopi: Bu tetkik flexible özofagoskop ile dikkatle yapılmalıdır. Rijit özofagoskop bazı hallerde çok zayıf olan tümörlü bölgede delinme gibi bir komplikasyona sebep olabilmektedir. Özofagoskop ile tümörlü saha gözle görülerek değerlendirilmekte ve ayrıca o bölgeden biyopsi için parça alınarak histopatolojik muayene yapılmaktadır.
4. Sitolojik muayene: Özofagus içine ucunda küçük fırça bulunan tüp gönderilerek, bu yolla alınan parçaların sitolojik muayenesi ile teşhise gidilmektedir.
5. Bilgisayarlı Tomografi ve M.R ile göğüs ve batın bölgesinin tetkiki ile lokal ve genel yayılma durumları araştırılmalıdır. Bu bilgilerin ışığı altında cerrahi indikasyon konacaktır.

TEDAVİ
Özofagus kanserinde esas tedavi cerrahidir. Ameliyata karar vermeden önce elde edilen tüm kriterlere göre vakalar tedavi yönünden iki büyük gruba ayrılır:

Cerrahi Tedavi

I- İnoperable olgular: Ameliyata lüzum görülmeyen ameliyatla netice alınamayacak çok ilerlemiş vakalardır. İnoperable olgular:

• Gerek organ içinde ve komşuluk yoluyla ileri derecede yayılmış olanlar,
• Klinik olarak ve Bilgisayarlı Tomografi ve MR ile yapılan tetkikler neticesinde mediastinal, paraözofajial, bronşial, supraklaviküler ve paraaortik lenf bezlerini atake olanlar.
• Genel durumu çok bozuk, ileri derecede kaşektik ve kalp yönünden büyük bir girişimi kaldıramayacak olanlar.
• Özofago-bronşik fistül olanlar
• Uzak metastazı, bilhassa yaygın karaciğer metastazı olan vakalar.

Bunlarda yapılacak tedavi palyatif bir tedavidir. Hastanın yaşadığı müddet zarfında sadece beslenmesini temin etmeye yarayan müdahaleler; bu da iki şekilde yapılmaktadır:

1. Endo-özofajial tüp yerleştirilmesi; Özel olarak yapılmış tüpler, özofagus pasajını daraltmış veya tıkamış tümörlü doku içinden geçirilerek özofagusa, bir ucu yukarıda, diğer ucu midede olmak üzere yerleştirilir. Bu tüp içinden hastanın beslenmesi sağlanır.
2. Gastrostomi: Mide açılarak içine kalınca özel kauçuk bir tüp yerleştirilir. Bu tüpün diğer ucu ciltten geçirilerek dışarı alınır ve tespit edilir. Buradan da hasta yaşadığı sürece beslenmesi sağlanır.

II- Operable olgular: Ameliyat edilerek, tümörlü doku çıkarılabilen olgulardır. Bu olgularda iki şekilde tedavi mümkündür:

1. Kürable: Erken yakalanmış sadece mukozal submukozal yayılma gösteren tümörlerde yapılan radikal tedavidir. Bunlarda beş ve on senelik yaşama oranı yüksektir. Kürable vakalar ideal olanlardır, maalesef bu evrede ameliyat edilen vakalar çok azdır.
2. Rezektable: Daha ileri evredeki (ikinci, üçüncü evre) yakalara uygulanan tedavidir. Bunlarda beş ve on senelik yaşama oranı düşüktür.

Özofagus Kanserinde Cerrahi Teknikler:

A. Tümör üst ve orta bölümünde ise: Laparatomi yapılır ve Thoraks açılmadan, boyundan yapılan insizyonla, total olarak özofagus (Thorakotomisiz özofajektomi) çıkarılır. Özofagus üst ucu ile mide serbestleştirilerek anastomoz yapılır (Özofagogastrostomi) veya özofagusu salim olan üst ucu ile mide arasına, duruma göre ya transvers kolon veya jejunum parçası replase edilir. (Özofago – jejunostomi + jejuno gastrostomi) veya (özofago – transversostomi + transversogastrostomi).

B. Tümör alt bölümde, kardia hizasında lokalize ise; Thoracofreno laparatomi ile soldan 8 kot hizasından batına ve toraksa girilir. Bu durumda parsiyel özofajektomi ve proksimal gastrektomi yaptıktan sonra özofago – gastrostomi gerçekleştirilir.
Yardımcı tedavi (Adjuvan tedavi): Histopatolojik teşhise ve evreye göre adjuvan tedavi olarak radyoterapi, kemoterapi ve immünoterapi yapılmaktadır.