Ameliyat Endikasyonları ve Ameliyat Yönteminin Seçimi
1. Laparoskopik adrenalektomi, hasta seçimi dikkatli yapıldığı zaman açık cerrahinin güvenli bir alternatifidir. Tablo 33.1’de laparoskopik adrenalektomi uygulanan adrenal patolojiler özetlenmektedir. Laparoskopik adrenalektomide en büyük deneyim nonfonksiyonel adrenal kitleler (insidentaloma) ve aldosteronomalardır. Cushing adenomlarında hastaların retroperitoneal yağ dokusu fazla olduğu için, laparoskopik disseksiyonu güçleştirebilir. Trans-sfenoidal hipofiz ablasyonu başarısız olmuş Cushing hastalığında bilateral adrenalektomi ve laparoskopik feokromasitoma rezeksiyonu da deneyimli ellerde güvenilir ameliyat yöntemidir.
Tablo 33.1. Laparoskopik adrenalektomi için indikasyonlar
2. Laparoskopik adrenalektominin rutin olarak uygulanmayan çeşitli endikasyonları vardır. Bunlar:
a. Nöroblastom
b. İzole adrenal metastazlar
3. Laparoskopik adrenalektominin kontrendikasyonları:
a. Adrenal karsinom
b. 10 cm’den büyük adrenal kitleler
c. Kontrol altına alınamayan koagulopatiler
d. Cerrahın deneyimsizliği
4. Bu bölümde adrenal cerrahinin iki ameliyat yöntemi tarif edilecektir. Bu yöntemlerden biri büyük adrenal gland’da tercih edilen ve pek çok cerrahın aşina olduğu transabdominal laparoskopik girişimdir. Diğeri ise posterior açık cerrahi girişimin benzeri retroperitoneal (posterior) adrenalektomidir. Bu yöntemin seçilmiş hastalarda açık cerrahi den daha uygun olabileceği vurgulanmaktadır.
Transabdominal Laparoskopik Adrenalektomi - Sol Adrenal
Transabdominal yaklaşım, öncelikle sol adrenal daha sonra sağ adrenal için tarif edilecektir. Hastanın pozisyonu ve ameliyathanenin hazırlanması
a. Hasta ameliyat masasına sol lateral dekübitis pozisyonda yatırılır. Sağ lomber ve sağ aksiller bölgeye yastıklar yerleştirilir. Sağ ve sol kol birbirine paralel ameliyat masasının dışına doğru uzatılıp bağlanır. Kostal sınır ve iliak kemik arasındaki mesafeyi maksimuma çıkarmak için masa fleksiyona getirilir ve hastanın bacaklarını koruma amacı ile bacaklar arasına kompresler yerleştirilir.
b. Hasta meme başından spina iliaka anterior superiora, batın ön duvarı orta hattından vertebralara kadar silinip örtülür.
c. Operatör ve birinci asistans hastanın batın tarafında yer alır (hastanın sağında).
d. İki monitör ameliyat masasının baş tarafına yerleştirilir.
Trokarların yerleşimi ve laparoskopun seçimi
a. Veress iğnesi ön aksiller hat üzerinde, kostal sınıra paralel ve kostal sınırın yaklaşık 2 cm altından yerleştirilir. Batın 15 mmHg basınçla şişirilerek, veress iğnesinin girdiği yerden 10 mm’lik trokar yerleştirilir.
b. Bu trokardan 30 derecelik laparoskop ile batına ulaşılır.
c. İkinci 10 mm’lik trokar orta aksiller hat üzerinde 11. kotun altından yerleştirilir.
d. Üçüncü 10 mm’lik trokar ise daha mediale, birinci trokarın ön tarafına yerleştirilir. Bu trokarın yerleşimi mid-klavikuler hat üzerinde ve rektus kasının lateralindedir.
e. 5 mm’lik dördüncü trokar kostavertebral açı hizasında, dalağı ekarte etmek için kullanılabilir. Kilolu olmayan hastalarda trokar genellikle gerekli olmaz.
f. Trokarlar arasındaki mesafe en az 5 cm veya daha fazla olmalıdır. Trokarlar arasındaki ideal mesafe 10 cm’dir.
g. Öndeki trokardan laparoskop, medialde olan iki trokardan ise disseksiyon aletleri kullanılır.
Sol adrenalektomi
a. Laparoskopik makas ve disektör ile splenik fleksura lineo-renal ligaman ortaya çıkana kadar mobilize edilir.
b. Lineo-renal ligaman dalağın yaklaşık 1 cm üzerinden ve dalağın üst ve alt bölümü boyunca diseke edilir. Diseksiyon, midenin arkasındaki kısa gastrik damarlar görülünce sonlandırılır. Yapılan bu işlemler dalağın mediale doğru yerleşimini sağlar ve retrope ritoneal alan ortaya çıkarılır.
c. Gerekli durumlarda dalak dördüncü trokardan yerleştirilen atravmatik bir ekartör ile çalışma alanından uzaklaştırılır.
d. Adrenal venin, adrenal bezin veya adrenal bezdeki kitlenin yerini lokalize etmek için laparoskopik ultrason kullanılabilir.
e. Perinefritik yağ dokusundan tutularak adrenal bezin lateral ve anterior bölümü elektrokoter veya ultrasonik koter ile diseke edilir.
f. Adrenal doku frajil olup kolaylıkla parçalanabildiği için, adrenal bezin veya tümörün üzerinden tutulmamasına özen gösterilmelidir. Adrenal bezin veya tümörün etrafında bazı vakalarda tutulmaya müsait konnektif doku bulunabilir. Böyle durumlarda adrenal bez dikkatlice tutulup yukarıya doğru kaldırılabilir.
g. Ameliyat masası Trendelenburg pozisyonuna getirilir.
h. 5 cm’den küçük adrenal bezlerde adrenal bezin inferio-medial bölümü diseke edilir. Bu diseksiyon ile adrenal venin görülmesi daha kolay olur. Adrenal venin proksimaline 2, distaline 3 metal klip koyulur. İnferior frenik damarların dallarını kliplemek için, adrenal bezin superio-medialinde diseksiyona devam edilir.
i. 5 cm’den büyük adrenal bezlerde diseksiyona adrenal bezin superiorundan başlanır ve öncelikle inferior frenik damarların adrenal dalları kliplenir. Sonraki adım adrenal venin kliplenip kesilmesidir.
j. Adrenal bez endobag içerisine alınarak batın dışına çıkarılır, piyesin büyüklüğüne göre gerekli durumlarda cilt ensizyonu genişletilebilir.
Transabdominal Laparoskopik Adrenalektomi – Sağ Adrenalektomi
1. Hastanın pozisyonu ve ameliyathanenin hazırlanması Sol adrenalektomi bölümünde tarif edilmiştir.
2. Trokarların yerleşimi ve laparoskopun seçimi
a. Veress iğnesi, sağda ön aksiller hat üzerinde, kostal kenara paralel ve kostal kenarın yaklaşık 2 cm altından yerleştirilir. Karaciğerin kenarını korumak için dikkatli bir şekilde karaciğer palpe edilir. Bu alandan 30 derecelik laparoskopun kullanılacağı 10 mm’lik trokar girilir.
b. Sağ subkostal kenarın 2 cm altından ve bu kenara paralel 10 mm’lik üç trokar kullanılır. Trokarların birincisi sağ lomber bölgede 11. kotun ucunun alt ve arka bölümüne, diğer ikisi ise birinci trokara göre daha medial ve anterior bölgededir. En medialdeki trokarın yeri sağ rektus kasının lateral kenarında olacak şekilde ayarlanır.
c. Trokarlar arası mesafe en az 5 cm veya daha fazla olmalıdır. Trokarlar arasındaki ideal mesafe 10 cm’dir.
d. En lateraldaki iki trokar cerrahın çalışma trokarlarıdır.
e. En ön konumlu trokardan ise karaciğer sağ lobunu ekarte etmek için fan retraktör yerleştirilir.
Sağ adrenalektomi
a. Lateral trokarlardan kullanılan laparoskopik disektör ve makas ile disseksiyon yapılır.
b. Öndeki trokardan yerleştirilen fan retraktör ile karaciğer sağ lobu ekarte edilir.
c. Sağ trianguler ligaman ve karaciğer sağ lobunun lateral bağları serbestleştirilir.
d. Anatominin belirlenmesi için laparoskopik ultrason kullanılabilir.
e. Sağ adrenal bezin inferior-lateral kenarı görülerek disseksiyona aşağıya doğru devam edilir.
f. Ameliyat masası Trendelenburg pozisyonuna getirilir.
g. 5 cm’den küçük adrenal bezlerde adrenal yen daha erken bulunur. İnferior vena kava’nın lateralinde görülen adrenal yen sağ açılı aletlerle çevre dokulardan ayrılır. Adrenal yen, proksimaline 2, distaline 3 klip koyularak kesilir. Adrenal bezin superiorunda inferior frenik damarların adrenal dalları.
