Troid  

TİROİD KANSERİ
 
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarda tiroid kanseri insidensi %0,004 olarak verilmektedir. Yine aynı ülke yılda 1 milyon kişiden 6’sı bu hastalık nedeniyle ölmektedir. Kanser ölümleri arasında tiroid kanserinden ölüm %0,5’dir (Endemik guatr bölgesi olan). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise tiroid kanseri tüm guatrlı hastaların %2-5’in de görülmektedir. Yapılan tahminlere göre ülkemizde 4–5 milyon guatr’lı yaşamaktadır.
ETYOLOJİ
Kronik TSH stimulasyonu suçlanmaktadır. Bu nedenle endemik guatr bölgelerinde tiroid kanserine daha sık rastlanması beklenir.
Yapılan hayvan çalışmalarında radyoaktif iyot veya guatragen maddelerin uzun süre yedirilmesi ile yüksek düzeyde TSH stimulasyonu ile tiroid kanseri oluşturulmuştur. Selim bir tiroid adenomunun zaman içinde habaset kazanacağı daima teori olarak ortaya atılmışsa da böyle bir gelişim insanlarda gösterilememiştir.
Bir zamanlar boyundaki adenopatilerin tedavisi olarak kabul edilen radyoterapi sonrasında ışınlamaya bağlı olarak tiroid kanserleri gelişmiştir.
TANI
Hasta genellikle boyunda gittikçe büyüyen ağrısız şişlik, ses kısıklığı, nefes alma ve yutmada güçlük şikayetleri ile başvurmaktadır.
Yapılan fizik muayenede genellikle fikse, oldukça sert ve solid bir kitle veya boyunda multipl lenf nodları palpe edilmektedir. Yine hastada boyuna uygulanmış radyoterapi hikayesi olabilir.
Yapılacak laboratuar tetkikler normal sınırlarda tespit edilecektir. Nadirde olsa boyunun çekilecek direkt grafisinde özellikle papiller kanser için tipik olan kalsiyum birikintileri tespit edilebilir.
Sintigrafi: Bu yöntemle tiroid bezinin boyutlan, şekli ve fonksiyonu hakkında bilgi edinmek mümkündür. Bu amaçla genellikle düşük doz radyasyona neden olan ve elde edilmesi ucuz, yan ömür 6 saat olan Teknesyum 99m kullanılmaktadır. Hasta radyoaktif maddeyi aldıktan 2 saat sonra çekim yapılmaktadır. Bu amaçla yine daha iyi görüntü rezolüsyon sağlayan fakat elde edilmesi daha güç ve yan ömrü 12 saat olan I123 kullanılabilir. Differansiye tiroid kanserlerinin metastazlarının saptanması amacıyla I131 tiroid sintigrafileri kullanılmaktadır.
Yine sintigrafi ile tiroid nodüllerinin saptanması mümkün olabilmektedir.
Ultrasonografi: Tiroid sintigrafisi ile saptanan soğuk bir nodülün (radyoaktif maddeyi az tutan veya tutmayan) kist veya solid olup olmadığı. Ultrasonografi ile kolaylıkla ayırt edilebilmektedir. Solid lezyonlar ultrasonografide sonolusent halo ile çevrili multipl eko oluşturmaktadır. Ultrasonografi aynı zamanda mevcut lezyonların boyutlarının takibinde kullanılır.
Biyopsi: İnce iğne aspirasyon biyopsisi tiroidte mevcut nodülün histopatolojik tanısını sağlamaktadır. Bu yöntemle %80 olguda tanı koymak mümkündür. Bunun yanında Hashimoto hastalığını tiroid lenfomasından, folikül adenomunu foliküler kanserden ayırmada zorlukla karşılaşılabilmektedir. Lokal anestezi ile yapılacak perkütan biyopsi geniş Vim Silverman iğnesi ile %90 tam konulabilmektedir.
Kompüterize Tomografi (CT): Özellikle malign olgularda tümörün yayılması durumunu ve bölgesel metastazların boyutlarının araştırılmasında kullanılır.
Magnetik Rezonans (MR): Malign tiroid metastazlarının tespiti için başvurulabilir.

PATOLOJİ
Tiroid karsinomları folikül epitelinden gelişen diferansiye ve indeferansiye karsinomlar, parafoliküler hücrelerden gelişen modüller karsinom olmak üzere histopatolojik ve klinik olarak dört grupta incelenir. Tablo 18de gösterilen tiroid karsinomlarının patolojik özellikleri ilgili başlıklar altında ileride anlatılmaktadır.
Tiroid karsinomları dışında oldukça ender görülen lenfoma, sarkom ve metastatik tümörleri de söz konusudur.
I- Differansiye tiroid karsinomlar
1- Papiller karsinom
2- Foliküler karsinom
3- İntermediyer tip karsinom
II- Medüller firoid karsinomu.
III- İndiferransiye tiroid karsinomu (Anaplastik karsinom)
1- Küçük hücreli tip
2- Dev hücreli tip
3- Osteoklastik dev hücreli tip
IV- Diğer tiroid kanserleri
Tablo 18: Tiroid karsinomları.
I- Differansiye Tiroid Karsinomları
Papiller karsinom:
Papiller ve foliküler karsinomlar diferansiye tiroid kanserleri olup epitelyal hücrelerden kaynaklanmaktadır. Papiller tiroidin en sık görülen kanseridir. Özellikle çocukluk veya gençlik döneminde timus veya servikal lenf düğümleri üzerine radyoterapi uygulanmış olan kişilerde ileri dönemde papiler kanser gelişme riski yüksektir. Radyasyon sonrası gelişen karsinomların %90’ı papiler tiptedir. Klinik olarak olguların yansından fazlası 40 yaşında belirgin hale gelmektedir. Bu tümörler erkeklere oranla kadınlarda 3 kat daha fazla görülmektedir. Çok yavaş büyürler.
Lezyon genellikle asemptomatik nodül veya regional lenf nodüllerinde büyüme şeklinde kendini belli eder. İleri olgularda çevreye bası, fikse bir guatr veya uzak metastaz görülebilir. Boynun radyolojik incelenmesi kalsiyum birikintileri olan psammoma cisimciklerini gösterebilir. Tiroid sintigrafisinde iyot tutmayan soğuk (nüdül) alan gözlenir. ultrasonografik tetkikle solid nodül tespit edilir.
Papiler kanser tiroidal epitelin vasküler ve bağ dokusu da içeren papiller tarzda uzantı göstermesi ile karakteristiktir. Tümör dokusu konsantrik kalsiyum birikintileri (psammoma cisimcikleri) içermektedir. Papiller kanser ileri yaşta görüldüğünde daha maling karakter kazanmasına rağmen oldukça yavaş seyirli bir kanser tipidir.
Papiller kanserlerin gelişmesinde TSH stimulan etkisi olduğu gösterilmiştir. Tümörün yayılması genellikle intraglanduler olmakta ve perikapsüler lenf düğümleri veya lateral boyun nodlarına yayılım olabilmektedir. Bu yayılım tümör mikroskobik boyutlarda (Ocult papiller karsinom) olunduğu durumlarda da görülebilmektedir.
%80 olguda bu tür tümörler glant içinde multisentrik yerleşimlidir.
Bu tümörler fonksiyonel olarak özellikle foliküler paternde içeriyorlarsa radyoaktif iyodu tutma eğilimi göstermektedirler. Böylece yapılacak total tiroidektomiden sonra radyoaktif iyot tedavisi mutlaka yapılmalıdır.
Ocult papiller Ca (<1 cm)’larda tanı patolog tarafından konulmuş ise yapılan cerrahi işlem yeterli kabul edilip hasta takibe alınmalıdır. Klinik olarak veya frozen section ile papiller kanser tanısı konulmuş olgularda total tiroidektomi yapılmalıdır. Boyun metastazları söz konusu ise modifiye radikal boyun diseksiyonu ve sonrasında radyoaktif iyot tedavisi uygulanmalıdır. Tüm olgularda cerrahi sonra tiroid dokusunun süpresyonu amacıyla dışarıdan tiroid hormonu verilmelidir.
Foliküler karsinom
Malign tiroid tümör’lerin ¼’ini oluşturur. İleri yaşlarda görülmektedir (1/3) kadınlarda daha fazla.
Histolojik olarak foliküller, kalabalık hücre grupları ve vesiküler nükleus içermektedir. İlk bakışta adenokanser olarak gözlenebilir. Lümen kolloid ile doludur. Kapsüler ve vasküler invazyon belirgin özelliğidir. Multisentrik yapı az görülür.
%15 olguda lenf nodlarına yayılabilmesine sıklıkla hematojen yayılma ile kemik, akciğer ve karaciğere erken metastaz yapar.
Sıklıkla hastalarda uzun süredir guatr söz konusudur. Bu hastalarda son zamanlarda diffüz büyüme veya soliter nodül gelişmesi ile kendini gösterir. Ağrı ve çevre dokuları tutması ileri evrelerde görülmektedir.
Total veya totale yakın tiroidektomi uygulanmalıdır. Eğer metastaz söz konusu ise radyoaktif iyot (131) tedavi uygulanmalıdır. Cerrahi sonrası tiroid hormonu ile supresyon uygulanmalıdır. Bu tedavi aynı zamanda metastazlarda gerileme sağlayacaktır. Foliküler tm’lerin prognozları iyi olmalarına rağmen nüks eğilimleri fazladır.

II- Medüller karsinom
Tiroid bezindeki parafoliküler (C hücreleri) hücrelerden kaynaklanmaktadır. Tümör mikroskobik olarak kollajen ve amiloid ile ayrılmış hücre gruplarından oluşmuştur. Stromada amiloid tespiti tanı koydurucudur. Makroskopik olarak tümör 10 cm büyüklüğe kadar ulaşabilmektedir. Sporadik görülen olgularda tek bir nodül şeklindeyken, familyal olgularda bilateral multisentrik olabilir. Habaseti açısından differansiye tiroid kanserleri ile anaplastik kanserler arasında yer almaktadır. İlk önce boyut lenf nodlarına daha sonra mediasten lenf nodlarına yayılmaktadır. Geç olgularda akciğer karaciğer, sürrenal ve kemiklere metastaz yapmaktadır. Lokal olarak trakea ve özefagus’a yayılımda görülebilir.
Tiroid kanserlerinin %5-10’unu oluşturmaktadır. Kadınlarda daha sık olmak üzere yaşlılarda görülür. %90 olguda sporadik olarak gözlenirken, geriye kalan olgular familyal özellik taşır. Familyal olanlar multipl endokrin neoplazm tip (MEN-) olarak isimlendirilir. Bu tipte multisentrik medüller tiroid kanseri, C-hücre hiperplazisi, feokromositoma, sürrenal medüller hiperplazi ve hiperparatiroidizm beraber bulunmaktadır. Familyal olan bu tip otozomal dominant geçiş göstermektedir.
Klinik olarak tek nodüllü veya multipl nodüllü guatr söz konusudur. %20 olguda servikal adenopati ilk muayenede saptanmaktadır. Yine %10 olguda disfaji ve ses bozukluğu mevcuttur. %30 olguda diyare artmış intestinal motiliteden dolayı görülmektedir. Bu hastalarda alkol alımı şiddetli diyareyi başlatmaktadır.
Yine bu tümörler ektopik salgılamaları ile Cushing sendromuna neden olabilmektedirler.
Tiroid bezinde kitle ve artmış serum kalsitonin seviyesi tanı konulması için yeterlidir. Familyal özellikte olanlarda tüm aile fertleri sıkı kontrol altında bulundurulmalıdır.
Medüller tiroid karsinomları radyoaktif iyot ve eksternal radyoterapiye cevap vermediklerinden sadece cerrahi ile tedavi edilmelidirler. Multisentrik özelliğinden dolayı total tiroidektomi uygulanmalıdır. Cerrahi işlem esnasında metastatik boyun lenf nodu tespit edilirse cerrahi işleme boyun disseksiyonu eklenmelidir. Uzak metastaz gelişmiş olgularda Adriamycin ve streptozotizin ile kemoterapi uygulanması bazen remisyon sağlamaktadır. Tüm olgularda 5 yıl yaşam ortalama %80, 10 yıl yaşam ise %75’dir.


III- İndifferansiye tiroid karsinomu:
(Anaplastik karsinom)
Tiroid kanserlerinin %10’unu teşkil eder. Genellikle kadınlarda ve 50 yaş üzerinde görülmektedir. Tümör kapsülsüz olup geniş olarak yayılarak çevre dokuları tutmaktadır. Histolojik olarak, küçük hücreli, dev hücreli ve osteoklastik dev hücreli tip olarak tespit edilmektedir. Her üç tipte de nekroz ve kanama alanları göze çarpmaktadır. Yine çok sayıda mitoz gözlenmektedir.
Hasta genellikle yutkunmakla çok az hareket eden, fikse büyümüş ağrılı tiroid bezinden şikayetçidir. Bölge lenf nodları büyümüştür. Hastalık süratle ilerleyerek akciğerlere metastaz yapmaktadır. Ultrasonografide kitle tespit edilirken sintigrafide iyodun tutulmadığı görülür. Tanı ince iğne aspirasyonu ile konulabilir. Çoğu olguda tiroidektomi yapmak mümkün değildir. Süratle ilerleyen hastalıkta uygun bir solunum yolu sağlamak amacıyla trakeostomi yapılmalıdır. İndifferansiye tiroid kanserlerinde sürvi kısa olup 3 hafta ile 6 ay arasında değişmektedir. Başka bir deyişle hastaların %75’i 1 yıl içinde ölmektedir. Radyoaktif iyot tedavisi etkisizdir. Adriamycin ve Vincristine ile yapılacak kombine kemotrapi bazen faydalı olabilir.
IV- Diğer tiroid kanserleri:
Lenfoma:
Primer tiroid lenfoması oldukça ender olup Hashimoto hastalığından ayırt edilmesi zordur. Yine çoğu lenfoma olgusu küçük hücreli anaplastik tiroid karsinomları ile kolaylıkla karıştırılabilmektedir. Tümörün lokalize olması durumunda total veya totale yakın tiroidektomi sonrası servikal bölgeyi dıştan ışınlanmak suretiyle radyoterapi uygulanması gerekmektedir. 5 yıllık yaşam süresi %70’dir Boyun lenf nodları tutulmuş olan olgularda boyun disseksiyonu yapılmalıdır.
Metastatik kanserler:
Malign hastalık nedeniyle ölen hastaların %2-4’ünde tiroid metastazı saptanmıştır. Bronkojenik karsinom tiroide metazların %20’sini teşkil eder. Tüm bronkojenik kanserlerin %3’ü tiroide metastaz yapmaktadır. Yine hipernefroma yüksek oranda metastaz yapmaktadır.