REKTUM KANSERİ

Rektum denilen kalın barsağın son kısmı 15–16 cm uzunluğunda olup kanser oluşumu yönünden değişik özellikler gösterdiğinden ayrı bir konu olarak incelenecektir. Rektum 3. sakral vertebra hizasından başlar ve anüse kadar devam eder. Rektumun anatomik olarak iki parçası vardır 1- Ampulla parçası: 3. sakral vertebra hizasında başlayıp koksiks kemiğinin ucuna kadar devam eder, uzunluğu 11–12 cm’dir. 2- Anal parçası 4 cm olup koksiks ucundan başlayıp, anüste sonlanır.
Kolorektal kanserlerin yaklaşık olarak %30’u rektumda yerleşir.
Rektum kanserinin yayılımı ve bu kanserlere cerrahi yaklaşım bakımından önem taşıdığından rektumun damarlanmasına ve lenf dolaşımına kısaca değinilecektir.
Rektumun yukarı kısımları a. hemoroidalis superiordan kanlanırlar. Bu arter arteriya mezenterika inferiorun uç dalıdır. Ampulla, rektumun distal kısımları ile anal kanal rektumun her iki yanında uzanan a.hemoroidalis media ve inferiordan beslenirler. A. hemoroidalis media a. iliaka internanın dalıdır. A. hemoroidalis inferior ise A. iliaka internanın bir dalı olan A. pudenda internadan ayrılır. Rektum duvarında arterler arasında anastomozlar bulunmaktadır.
Rektumun venleri arterlere eşlik ederler. Rektumun proksimal kısımlarının venöz kanını toplayan V. hemoroidalis superior, vena mezenterika inferior aracılığıyla V. portaya dökülür. Daha distaldeki V. hemoroidalis media ve inferiorlar ise vena iliaca internaya, yani alt vena cavaya açılırlar. Böylece rektum ve anal kanal çevresinde bir porta-kaval anastomoz oluşur.
Rektumun lenf sistemi oldukça değişik bir görünüm arz eder:
Anal kanalın son kısmı dışında rektumun lenf damarları arter ve venlere yandaşlık ederler. Rektumun proksimalindeki lenfatikler yukarıya doğru a. hemoroidalis superior ve a. mesenterika inferioru izleyerek giderler.
Ampulla rektinin alt kısımları ile anal parçanın proksimalindeki lenf damarları hem a. hemoroidalis superior boyunca yukarıya hem de a. hemoroidalis medialis boyunca yanlara doğru ilerleyerek a. iliaca interna çevresindeki lenf bezlerine (pudental, hipogastrik, presakral) dökülürler. Anal kanalın distal kesiminin ve anüs derisinin lenfatik drenajı ise yüzeyel inguinal lenf gangliyonlarına doğru olmaktadır.
Rektum kanseri 40 yaşından sonra görülmeğe başlar fakat en çok görüldüğü yaş grubu 60–80 yaş grubudur. 40 yaşından daha genç yaşlarda görülebilirse de bu nadirdir.
Rektum kanseri erkeklerde daha sık görülmektedir. Kadın erkek oranı 1/2’dir.
Kolon kanserlerinde geniş olarak anlatılan etiyoloji ve epidemiyoloji rektum kanserleri için de geçerlidir.
PATOLOJİ
Rektum kanseri makroskopik görünümüne göre 5 tipe ayrılır.
1- Polipoid (vegetan) tümörler. Bunlar karnabahar şeklinde lümen içine doğru büyüyen ve lümeni dolduran tümörlerdir.
2- Ülseratif tümörler: Derinlemesine katları geçerek düzensiz büyükçe ülser yapan bir şekildir. Bu ülserin kenarları dik olup, etrafını infiltre etmesi nedeniyle çok sertleşmiştir.
3- Lokal anüler tip: Tümör gerek derinlemesine, gerekse uzunlamasına infiltre ettiği için, lümeni kısmen veya tamamen peçete halkası şeklinde daraltmıştır.
4- Diffüz infiltran tip: Rektumun büyük bir kısmını uzunlamasına ve derinlemesine infiltre eden ve lümeninin büyük bir kısmını daraltan şekildir.
5- Kolloidal (Mukus salgılayan) tip: Bunlar mukus salgıladıkları için yumuşak, üzerleri daima mukuslu örtülü tümörlerdir.
Mikroskopi:
1- Adenokarsinom: Çoğunlukla görülen şeklidir.
2- Skiro tümörler: Daha nadir görülürler.
3- Anal bölgede yassı epitel hücreli karsinom, habis melanom ve adenoakantoma gibi mikroskobik şekiller nadir de olsa görülmektedir.
YAYILMA
Rektum kanserinde yayılma üç şekilde olmaktadır:
1- Yerel yayılma: Bu şekilde yayılma iki türlü olabilir.
a) Tümörün direkt yayılması: Tümör doku içerisinde derinlemesine ve uzunlamasına yayılabilir. Barsak duvarındaki bu yayılma proksimalde 6 cm, distalde ise 4 cm’yi geçmemektedir.
Kolo-rektal kanserlerde doubling time (tümörün ikiye katlama zamanı) oldukça uzun olduğundan, tümörün lümeni çepeçevre sarması ve klinik belirti vermesi için en az 2,5–3 yıl geçmektedir.
b) Komşuluk yolu ile yayılma: Tümör tüm rektum katlarını geçtikten sonra, civardaki komşu organları infiltre edebilir. Bu halde ağır komplikasyonlar husule gelir. Rektumun önünde lokalize tümörler kadınlarda vageni ve uterusu infiltre edebilirler ve rekto-vaginal fistül yapabilirler. Erkeklerde prostat, vesika seminalisleri ve mesaneyi infiltre ederek, rekto-vesikal fistüller husule getirebilirler, ayrıca her iki cinste üretenleri bilhassa sol üreteri infiltre ederek, sol hidronefroza sebebiyet verebilirler.
Rektumun arka yüzünde lokalize tümörler, her iki cinste, pleksus sakralisi infiltre ederek, çok şiddetli ağrılar yaparlar.
2- Lenfatik yayılma: Rektum kanserinin lenfatik yayılması arter ve venler boyunca olmaktadır. Duvar dışına taşmış tümörler, rektum duvarındaki lenf şebekesini sardıktan sonra, evvela epikolik lenf bezlerine, daha sonra regional lenf bezlerine, daha sonra da a. hemorialis superior boyunca ilerleyen intermedien lenf bezlerine ve oradan paraaortik lenf bezlerine ulaşırlar.
Anal kanalın distal bölümünün ve anüs derisi kanserlerinin lenfatik yayılımı ise kasıktaki yüzeyel lenf bezlerine olmaktadır.
3- Kan yolu ile yayılma: Kanser hücreleri ilerlemiş vakalarda venlerin içine girerek, hematojen yayılmayı gerçekleştirir. Bu suretle ilk tutulum karaciğer de olmaktadır. Bunu sırasıyla akciğerler, overler, beyin, kemikler ve diğer organlar izlemektedir.
Rektum kanserinde evreleme kolon kanserinde anlatıldığı gibidir.
KLİNİK
Rektum kanserinde görülen klinik belirtileri şöyle sıralamak mümkündür.
Kanama: Çoğunlukla büyük abdeste bulaşmış olarak koyu kırmızı renkte kanama görülür, nadiren de defekasyondan sonra bol kirli kırmızı renkli kanama olabilir.
Müköz salgı: Defekasyon harici, makattan kirli, et suyu manzarasında devamlı müköz bir akıntı vardır.
Defekasyon düzensizliği: Zaman zaman ishal ve kabızlık birbirini takip eder.
Dışkılamadan sonra hastanın rahatlamaması önemli bir belirtidir. Tam bir boşalma olmaz. Hasta sık sık dışkılama hissi duyar. Ancak dışkılamadan sonra defekasyon hissi kaybolmaz. Yalancı dışkılama hissi hastayı bıktırır.
Ağrı: Ağrılı dışkılama hastayı rahatsız eder. Ağrı dışkının özellikle ülseröz tümörler üzerine yaptığı tahrişe bağlı olarak sıklıkla yanma tarzında olur.
Dışkılama dışında da, makatta tümörün yaptığı ağrılar devamlı olabilir. Bilhassa sakrum bölgesinde şiddetli ağrıların olması, karakteristiktir. Bu da ilerlemiş vakaların arkada pleksus sakralisi tutmuş olmasının neticesidir.
Genel durum: Uzun süren vakalarda, hasta yorgun, bitkin, halsizdir. Renk soluk ve anemiktir.
TANI
1- Anamnez: Anamnezde belirtilerin değerlendirilmesi önemlidir.
2- Fizik muayene: Hastanın genel muayenesinin yapılması, anal kanal tümörleri için karakteristik olan, inguinal bölgede lenf nodüllerinin aranması, ameliyat indikasyonu bakımından önemlidir.
3- Laboratuar muayeneleri: Kan sayımı, yapılarak anemi derecesi öğrenilir. Ameliyat bakımından, karaciğer fonksiyon testleri, alkali fosfataz, transaminazlar bilhassa elektrolitler ve kan proteinleri tetkikleri yapılmalıdır.
4- Rektal tuşe: Parmak muayenesi ile 7–8 cm’ye kadar olan tümörler rahatlıkla tespit edilebilir ve tümörün kanayıp kanamadığı anlaşılabilir, hatta vegetan tümörlerde rahatlıkla bir tümör parçası koparılarak, histopatolojik muayeneye gönderilir. Tuşe ile, tümörün lokalizasyonu, yapısı, büyüklüğü kısmen tespit edilebilir.
5- Rekto-sigomidoskopi: Rigid olarak yapılan bu endoskopik tetkik, tümörün direkt görülmesini ve biyopsi alınmasını sağlar. Ayrıca tümörün lokalizasyonu, yayılması ve büyüklüğü hakkında fikir verebilir.
6- Kolonun radyolojik tetkiki: Rektum tümörleri için fazla önemli olmayan bu tetkik, kolonun diğer bölümlerinin görülmesi ve senkron bir tümör ya da polipin saptanması açısından lüzumludur.
7- Bilgisayar Tomografisi:
Bu tetkikle, tümörün yeri, lokal yayılımı, bilhassa lenfatik ve metastatik yayılımı tespit edilir.
8- Ultrasonografi: Karaciğerin metastazlarının tespiti bakımından yapılmalıdır.
9- Kemik sintigrafisi: Hastanın kemiklerle ilgili yakınmaları varsa, metastazların saptanması için yapılması lüzumludur.
10- Transrektal ultrasonografi: Özellikle preoperatif evrelendirme ve komşu organ-dokulara invazyonun saptanması için yapılır.
TEDAVİ
Esas Tedavi Cerrahidir.
Ameliyattan önce
1- Hastanın ameliyata çok iyi hazırlanması lazımdır. Anemi durumu, ameliyat öncesi yapılan kan transfüzyonları ile düzeltilmeli, kan ölçüm değerleri normal seviyeye getirilmeli, elektrolit dengesi sağlanmalı, bilhassa kan proteinleri yükseltilmelidir.
2- Hasta, ameliyattan önce indikasyon bakımından çok iyi değerlendirilmelidir:
a) İnoperabl vakalar: Tümör ileri derecede lokal yayılma ve komplikasyon gösteriyorsa, çıkarılamayacak durumda fikse ise, inoperabl kabul edilir. Burada tümörlü bölgeyi istirahata sevk etmek ve tıkanmayı önlemek amacıyla, laparotomi yapılır. Tümör üstündeki salim barsak kesilerek, alt uç kapatılır ve içeri atılır. Üst uç ise iliak bölgeye eksteriorize edilir, yani kalıcı (definitil) kolostomi yapılır (Hartmann işlemi). Bundan sonra tümörlü bölgeye yardımcı tedavi olarak radyoterapi ve kemoterapi uygulanır.
b) Operabl vakalar: Yapılan geniş tetkikler neticesi hastanın genel ve lokal verilerine göre, lezyonun ameliyatla çıkarılabilecek durumda olduğu vakalardır. Rektum kanserinde tatbik edilecek teknik, lezyonun anal halkadan yüksekliğine, anatomik yapısına, lezyonun büyüklüğüne, yayılım derecesine ve hastanın genel durumuna bağlıdır.
Rektum kanserinde tatbik edilecek ameliyat tekniği iki büyük gruba ayrılır.
I- Sfinkteri korumayan ameliyatlar:
Buna en iyi örnek abdomino-perineal ampütasyondur (Miles Ameliyatı).
Rektumun 1/3 alt bölgesinde anüs kenarından itibaren 5–7 cm mesafede ve anüs civarında yerleşen tümörlerde en seçkin ameliyat abdomino perineal (Miles ameliyatı) ampütasyondur. Bu ameliyatta hem karından, hem de perineden çalışılır. Burada sigmoid kolonun son kısmı ve rektum, bölgesel lenf bezleri ile birlikte çıkarılır. Sigmoid kolonun proksimal ucu karın duvarının sol alt kısmına (iliak bölgeye) dikilerek dışa ağızlaştırılır. Yani kalıcı (definitif) kolostomi yapılır.
II- Sfinkteri koruyucu ameliyatlar:
Burada tümör çıkarıldıktan sonra, devamlılığı sağlamak amacı ile salim olan üst ve alt kolon uçları anastomoze edilmekte ve bu suretle sfinkter korunmaktadır. Bu da tümörün lokalizasyonuna göre iki şekilde gerçekleştirilmektedir:
A- Rektumun orta bölgesinde yerleşen tümörler
Yani, anal hattan itibaren 8–10 cm yerleşen tümörlerde ideal ameliyat anterior rezeksiyondur. Bu rezeksiyon aşağı anterior (Low anterior) rezeksiyon olarak tanımlanır. Burada da tümörlü barsak kısmı, tümörün en az 2 cm altından ve 10 cm üstünden kesilerek, çevredeki lenf bezleriyle birlikte çıkarılır. Kalan rektum ile sigmoid kolon ucu ağızlaştırılarak (Kolo-proktostomi) devamlılık sağlanır.
B- Rektumun üst bölümünde yerleşen tümörler
Anüsten itibaren 10 cm’nin üstünde yerleşen tümörlerde, tümör bölgesel lenf bezleriyle birlikte çıkarılarak, yani bir anterior rezeksiyon yapılarak, sigmoid kolonla bırakılan rektum parçası anastomoze edilir.
C- Diğer sfinkter koruyucu yöntemler:
Şişman hastalarda veya küçük pelvisi olanlarda alçak anastomoz yapılması çok zordur. Böyle olan hastalarda anastomoz posterior yaklaşımla (Transsacral anastomoz). Veya anüsten yapılabilir (Endoanal, olo-anal anastomozlar). Pullthrough operasyonları günümüzde komplikasyonları nedeniyle tercih edilmemektedir.
III- Lokal eksizyon: Anal bölgede ve rektum distalinde yerleşmiş 2 cm’den daha küçük, kısmen yüzeyel, polipoid ve ülseröz tümörler rahatlıkla lokal eksizyonla çıkarılabilir.
Bizim tarafımızdan lokal eksizyonla tedavi görmüş 4 vakamız halen 5 senelerini bitirmişler. Sağ ve sıhhattedirler. Biz bunlara lokal eksizyondan sonra radyoterapi uygulattık.
IV- Fulgurasyon: Anal bölgede yerleşmiş, küçük tümörlerde tatbik edilebilir. Tümör, elektrokoagülasyon (Fulgurasyon) ile kontrol ve koterize edilir. Agresif bir teknik olup, genel anestezi altında yapılmalı ve hasta hospitalize edilmelidir. Daha sonra da hasta kontrol altında tutulmalı, icap ederse tekrar fulgurasyon yapılmalıdır.
Rektum kanserinde, sfinkter koruyucu ameliyatlar son zamanlarda bilhassa, stapler denilen otomatik dikiş aletlerinin tatbikiyle daha fazla taraftar bulmakta, fakat maalesef her zaman olumlu sonuç vermemektedir. Zira son zamanlarda ameliyattan kısa müddet sonra lokal nüksler çok görülmektedir.
Cerrah, rektum kanserinde, cerrahi indikasyonu çok iyi belirlemeli, tümörün altına en aşağı 2-3 cm inmeli ve zorlanmamalıdır. Cerrah, hastayı ve etrafını memnun etmek amacıyla, sfinkteri koruyucu ameliyatı yapmamalıdır. Aksi takdirde erken tümör nüksü kaçınılmaz olmaktadır.
Ameliyat sonrası yardımcı tedavi: (Adjuvan tedavi) Rektum kanseri ameliyatlarından sonra, mutlaka radyoterapi icap ederse kemoterapi uygulanmalıdır.
Rektum kanserinde prognoz: Yapılan klinik çalışmalara göre, (Asiler Coller,) 5 yıllık sağ kalım Evre A olgularında %90, Evre B1’de %80, B2’de %60–70, C1’de %30, C2’de %10 olarak saptanmıştır. Uzak metastazları belirleyen Evre D olgularında ise ne yazık ki 5 yıllık sağ kalım sağlanamamıştır.
Ameliyattan sonra nüks durumu ve hastanın prognozu tümör marker’leri ile izlenebilir. Bu nedenle 2–3 ay aralıklarla, rektum kanseri için önem taşıyan CEA, Ca- 19–9 ve alfafetoprotein serum düzeyleri tayin edilmelidir.